Krankenversicherungslexikon


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Die Ärztekammern sind Träger der berufsständischen Selbstverwaltung. Sie wurden auf Grund der Gesetze der Länder über die Berufsvertretung (Kammergesetze) geschaffen. Als Körperschaften des öffentlichen Rechts nehmen sie die ihnen übertragenen hoheitlichen Aufgaben als Inhaber mittelbarer Staatsgewalt wahr. Sie unterstehen der Staatsaufsicht der in Betracht kommenden Behörde (Ministerium oder oberste Gesundheitsbehörde des Landes), welche die Einhaltung der Gesetze und der genehmigungspflichtigen Satzung der Kammer überwacht.

Die Ärztekammern haben insbesondere die Aufgaben, die beruflichen Belange der Ärzte wahrzunehmen, die Erfüllung der Berufspflichten ihrer Mitglieder zu überwachen, auf ein gedeihliches Verhältnis der Ärzte untereinander hinzuwirken, die ärztliche Fortbildung zu fördern, Sozialeinrichtungen für die Ärzte und deren Angehörige zu schaffen, den öffentlichen Gesundheitsdienst bei der Erfüllung seiner Aufgaben zu unterstützen und sonstige ihr übertragene oder in den Rahmen ihrer Zweckbestimmung fallenden Aufgaben durchzuführen.

Es existiert eine Vielzahl freier ärztlicher Organisationen, die Berufsverbände. Diese vertreten die wirtschaftlichen und fachlichen Interessen der Mitglieder.

Zu den Berufsverbänden gehören:

  • Verband der Ärzte Deutschlands (Hartmannbund) e.V.
  • Verband der angestellten Ärzte Deutschlands (Marburger Bund) e.V.
  • Verband der niedergelassenen Ärzte Deutschlands (NAV) e.V.
  • Deutscher Ärztebund
  • Verband der leitenden Krankenhausärzte Deutschlands e.V.
  • Bund der Deutschen Medizinalbeamten e.V.
  • Deutscher Kassenarztverband
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Abschlusskostenquote: Definition und Bemerkungen
Definition:
(Abschlussaufwendungen / Beitragseinnahmen) x 100

Aussage:
Diese Quote zeigt auf, wie viel das Unternehmen für den Vertragsabschluss aufwendet.

Hinweise:
Die Abschlusskosten dürfen nicht nur unter Kostenaspekten gesehen werden. Sie stellen in gewisser Weise auch eine Art Investition in die Zukunft dar. Nur so ist es möglich, dem Bestand neue Versicherungen bzw. neue Kunden zuzuführen.

Die Abschlusskostenquote ist abhängig vom Umfang des Neu- und Veränderungsgeschäfts. Dabei sind zudem die Zugangswege und Vertriebsstrukturen des jeweiligen Unternehmens zu beachten. Ohne Berücksichtigung unternehmensspezifischer Gegebenheiten kann die Abschlusskostenquote zu Fehlinterpretationen führen.

Die Abschlusskostenquote dient gemeinsam mit der Schadenquote und der Verwaltungskostenquote zur Erläuterung der versicherungsgeschäftlichen Ergebnisquote.
Unter ambulanter Behandlung versteht man in der Regel die ärztliche Behandlung durch einen (approbierten) Arzt bzw. Zahnarzt oder in der Ambulanz eines Krankenhauses. Das gilt auch für die Behandlung durch Heilpraktiker.

Ambulant betriebene Einrichtungen, die nicht als niedergelassene Praxis, sondern in der Form einer Kapitalgesellschaft oder einer anderen "juristischen Person" (Institut) betrieben werden, begründen keinen Leistungsanspruch. Die MB/KK beschränken die Wahl des Behandlers auf niedergelassene (approbierte) Ärzte und Zahnärzte, ggf. auf Heilpraktiker im Sinne des Deutschen Heilpraktikergesetzes.

Nach § 18 Abs. 1 Ziffer 1 des Einkommensteuergesetzes gehören zu den freiberuflichen Tätigkeiten die selbstständig ausgeübten freien

  • heilkundlichen Berufe (z.B. Ärzte, Zahn- und Tierärzte, Apotheker, Heilpraktiker usw.)
  • rechts- und wirtschaftsberatende Berufe (z.B. Rechtsanwälte, Notare, Steuerberater, Wirtschaftsprüfer, Unternehmensberater usw.)
  • technische und naturwissenschaftliche Berufe (z.B. Architekten, Sachverständige usw.)
  • pädagogische, psychologische und übersetzende Berufe (z.B. Pädagogen, Psychologen, Dolmetscher usw.)
  • publizistische und künstlerische Berufe (z.B. Schriftsteller, Musiker, bildende Künstler usw.)

Es gibt mehrere Gründe, die es unzweckmäßig machen, einen Krankenversicherungsschutz, wenn man ihn vorübergehend nicht mehr braucht, einfach zu beenden und bei erneutem Bedarf einen neuen zu begründen, z.B.

  • Wartezeiten
  • die beim Abschluss einer neuen Versicherung zu berücksichtigenden Vorerkrankungen
  • Eintrittsalter

Um keine Nachteile in Kauf nehmen zu müssen, wurde die Anwartschaftsversicherung entwickelt. Sie sieht vor, dass die ursprünglichen Rechte und Pflichten der Partner des Versicherungsvertrages ruhen (daher auch der Begriff 'Ruhensversicherung'), dass der Versicherer aber zusichert, nach der Anwartschaftszeit wieder zu den alten Bedingungen Versicherungsschutz zu gewähren und dass der Versicherungsnehmer einen stark reduzierten Anwartschaftsbeitrag zahlt.

Der Beitrag ist so bemessen, dass die Verwaltungskosten gedeckt sind, und die Alterungsrückstellungen weiterhin aufgebaut werden können, damit nach der Anwartschaftszeit die Versicherung zum Beitrag nach dem ursprünglichen Eintrittsalter fortgeführt werden kann.

Die eigentliche Anwartschaftsversicherung ist eine spezielle Tarifgestaltung, die bewirken soll, dass weit im voraus ein bestimmter Versicherungsschutz ab einem späteren Zeitpunkt zugesagt wird, auch wenn sich der Gesundheitszustand des Versicherten nach Abschluss des Vertrages, aber vor Beginn der eigentlichen Versicherungspflicht, verschlechtert. Solche Anwartschaftsversicherungen kommen insbesondere bei Berufsanfängern vor, die während ihrer Ausbildungszeit anderweitigen Versicherungsschutz genießen und erst bei Abschluss der Ausbildung den Versicherungsschutz benötigen.

Gründe für eine Anwartschaftsversicherung können sein:

a) Krankenversicherungspflicht ohne Befreiungsmöglichkeit

b) Anspruch auf Familienhilfe

c) Anspruch auf freie Heilfürsorge

d) außergewöhnliche Notlage

e) längerer Auslandsaufenthalt

f) Arbeitslosigkeit

g) Stellenlosigkeit


Während der Dauer der Anwartschaft besteht kein Versicherungsschutz. Der ursprüngliche Vertrag wird wieder in Kraft gesetzt, wenn die o. g. Voraussetzungen entfallen. Die Dauer der Anwartschaftsversicherung wird auf die Wartezeiten angerechnet.


Arbeitnehmer, die wegen Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit sind, erhalten vom Arbeitgeber einen Beitragszuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag. Dazu ist ein Nachweis des Versicherungsunternehmens erforderlich. In dieser Bescheinigung wird die Höhe des Beitrags bestätigt. Außerdem muss aus dieser Bescheinigung hervorgehen, dass der private Versicherungsschutz Leistungen beinhaltet, die ihrer Art nach den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Ferner ist zu bescheinigen, dass das Versicherungsunternehmen die in SGB V genannten Voraussetzungen, die zur Gewährung des Arbeitgeberzuschusses vorliegen müssen, erfüllt.

 

Näheres siehe Stichwort: "Arbeitgeberzuschuss zur privaten Krankenversicherung".  

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Arbeitgeberzuschuss zur privaten Krankenversicherung
Arbeitnehmer, die wegen Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei sind, sowie Arbeitnehmer, die nach § 8 SGB V von der gesetzlichen Versicherungspflicht befreit sind, erhalten vom Arbeitgeber einen Zuschuss zu ihrem privaten Krankheitskosten- und Pflege-Pflichtversicherungsbeitrag.

Voraussetzung für den Arbeitgeberzuschuss:

Einen bestimmten Mindestumfang muss der private Versicherungsschutz nicht vorsehen. Erforderlich ist lediglich, dass der Versicherungsschutz Leistungen enthält, die auch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) kennt. Soweit der Versicherungsschutz andere Leistungen beinhaltet, bleibt der darauf entfallende Teil des Beitrages bei der Bemessung des Zuschusses unberücksichtigt (z.B. freiwillige Pflege-Ergänzungsversicherung).

Für Familienangehörige, für die bei unterstellter Krankenversicherungspflicht Anspruch auf Familienversicherung bestünde, muss der Versicherte ebenfalls einen solchen Versicherungsschutz nachweisen, damit deren Beitragsteile beim Arbeitgeberzuschuss Berücksichtigung finden können.

Arbeitgeberzuschussfähige Beiträge der privaten Krankenversicherung:

Neben den Beiträgen zur privaten Krankheitskosten-Vollversicherung und der privaten Pflege-Pflichtversicherung ist auch eine Krankenhaustagegeldversicherung sowie eine Krankentagegeldversicherung zuschussfähig. Dagegen sind die Beiträge für eine Sterbegeldvesicherung oder eine Lebensversicherung nicht zuschussfähig.

Angestellte Ärzte erhalten den Arbeitgeberzuschuss auch dann, wenn der private Versicherungsschutz keine Leistungen für ambulante Behandlung vorsieht (Kollegenbehandlung). Das gleiche gilt für Zahnärzte, die keine Zahnkostenversicherung haben.

Beitragsrückerstattungen wegen Nichtinanspruchnahme von Leistungen führen nicht zu einer nachträglichen Kürzung des Arbeitgeberzuschusses. Bei Arbeitsunfähigkeit über die Dauer der Gehaltsfortzahlung hinaus entfällt der Arbeitgeberzuschuss. Das gleiche gilt für privat versicherte weibliche Angestellte während des Bezugs von Mutterschafts- oder Erziehungsgeld.

Berechnung des Arbeitgeberzuschusses zur privaten Krankenversicherung:

Der Arbeitgeberzuschuss zur privaten Krankenversicherung errechnet sich aus der Hälfte des allgemeinen Beitragssatzes der GKV und den bei einer angenommenen Versicherungspflicht des Arbeitnehmers zu Grunde zu legenden beitragspflichtigen Einnahmen. Bei einem privat versicherten Arbeitnehmer kann hier in der Regel die Höhe der Beitragsbemessungsgrenze zur Berechnung herangezogen werden (2021: 4.837,50 €). Der Zuschuss beträgt jedoch maximal die Hälfte des vom Arbeitnehmer tatsächlich zu zahlenden Betrags.

Für das Jahr 2021 gilt ein allgemeiner Beitragssatz in der GKV von 14,6% und ein kassenindividueller Zusatzbeitrag von durchschnittlich 1,3%. Der Arbeitgeberanteil beträgt 7,95%. Der maximale Arbeitgeberzuschuss zu einer privaten Krankenversicherung beträgt damit 384,58 €. Der Arbeitnehmeranteil beträgt ebenfalls 7,95%.

Berechnung des Arbeitgeberzuschusses zur privaten Pflege-Pflichtversicherung:

Der Arbeitgeberzuschuss zur privaten Pflege-Pflichtversicherung wird aus dem Beitragssatz für die Soziale Pflege-Pflichtversicherung ermittelt. 2021 sind dies 3,05 %, zuzüglich eines zusätzlichen Beitragssatzes für Kinderlose ab 23 Jahren in Höhe von 0,25%, bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Den Kinderlosenzuschlag trägt der Versicherte allein. Der Arbeitgeber trägt also 1,525% (die Hälfte von 3,05%).

Für einen Versicherten in der privaten Pflege-Pflichtversicherung ergibt sich daraus ein maximaler Arbeitgeberzuschuss von 73,77 €.

Eine Ausnahme gilt für privat Pflege-Pflichtversicherte im Bundesland Sachsen, da hier der Buß- und Bettag nicht der Finanzierung der Pflegeversicherung zum Opfer gefallen ist. Der Arbeitnehmeranteil beträgt hier 2,025%, der Arbeitgeber trägt 1,025%. Daraus ergibt sich ein maximaler Zuschuss von 49,58 € (2021). Es gilt auch hier eine Begrenzung des Arbeitgeberzuschusses auf die Hälfte des tatsächlich vom Arbeitnehmer zu zahlenden Betrags.
Werden privat Krankenversicherte arbeitslos und beziehen Arbeitslosengeld I, II oder Unterhaltsgeld von der Bundesanstalt für Arbeit (BA), tritt in der Regel die Krankenversicherungspflicht in der GKV ein. Arbeitslose mit einer Sperrzeit und Arbeitslose mit einer Urlaubsabgeltung werden seit August 2017 sofort krankenversicherungspflichtig.
 
Folgende Möglichkeiten stehen außerdem offen:
  • Für die Dauer der Arbeitslosigkeit kann die private Krankenversicherung beitragsfrei ruhen. Dies ist längstens für 2 Jahre möglich. Sollte die Arbeitslosigkeit länger als 2 Jahre andauern, kann der Vertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung weitergeführt werden.
  • Auf Antrag können sich Arbeitslose von der Versicherungspflicht in der GKV befreien lassen. Voraussetzung ist, dass der Arbeitslose in den letzten 5 Jahren nicht gesetzlich versichert war. Der Antrag auf Befreiung ist innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht an die zuständige Krankenkasse zu stellen.
 
Die BA übernimmt die Beiträge zur privaten Krankenversicherung bis zu der Höhe, die im Falle einer Pflichtversicherung an eine gesetzliche Krankenkasse zu zahlen wäre.

 

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Arbeitsunfähigkeit: Begriffsdefinition für die Krankentagegeldversicherung
In der privaten Krankenversicherung ist die Versicherungsleistung an die völlige (100%ige) Arbeitsunfähigkeit gebunden. Völlige Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, Selbstständige oder freiberuflich Tätige auch nicht mitarbeitend, leitend oder aufsichtsführend.

Arbeits- bzw. Berufsunfälle sind in der privaten Krankenversicherung mitversichert. Besteht gleichzeitig Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung, der gesetzlichen Rentenversicherung oder auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, geht deren Leistung vor. Der Krankenversicherer ist dann nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Unbeschadet hiervon sind Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld.

In der Krankentagegeldversicherung sind Arbeits- bzw. Berufsunfälle ebenfalls mitversichert.


Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen enthalten keine Definition von Arzneimitteln. Maßgebend sind daher die Begriffe aus den §§ 2 bis 4 des Arzneimittelgesetzes. In erster Linie gibt es "Fertigarzneimittel", aber auch Präparate, die nach individueller ärztlicher Verordnung von Apotheken hergestellt werden.

Als Arzneimittel gelten nicht: Lebensmittel, kosmetische Mittel, Körperpflegemittel und andere Bedarfsgegenstände des täglichen Lebens.

Arzneimittel bedürfen der ärztlichen Verordnung und sind aus der Apotheke zu beziehen.


Alle Soldaten der Bundeswehr, also Freiwillige Wehrdienstler sowie Zeit- und Berufssoldaten, haben während ihrer aktiven Dienstzeit Anspruch auf freie Heilfürsorge.

Bei näherer Betrachtung des Sachverhalts tut sich jedoch eine erhebliche Lücke in deren Versorgung im Krankheitsfall auf:

Nicht ausreichender Versicherungsschutz im Ausland:

Hält sich der Soldat zu dienstlichen Zwecken im Ausland auf, so entstehen ihm aus in dieser Zeit eingetretenen Versicherungsfällen keine finanziellen Nachteile. Er soll nach Möglichkeit Truppenärzte aufsuchen - ist dies nicht möglich, so dürfen "nur Ärzte und Krankenanstalten in Anspruch genommen werden, die angemessene und ortsübliche Honorare und Vergütungen berechnen“.

Für den Fall, dass der Arzt keine "angemessenen und ortsüblichen Honorare und Vergütungen berechnet", oder sich der Soldat zu privaten Zwecken im Ausland aufhält, werden die entstandenen Kosten nach ärztlicher Behandlung nur bis zu der Höhe übernommen, wie sie bei einer Behandlung im Inland und einer Liquidation zu angemessenen Sätzen entstanden wären. Kosten ambulanter Behandlung werden auf die Schwellenwerte der "Gebührenordnung für Ärzte" (GOÄ) und der "Gebührenordnung für Zahnärzte" (GOZ) begrenzt.

Bei stationärem Aufenthalt haben Soldaten der Besoldungsgruppen A1 bis A7 Anspruch auf Erstattung des Durchschnittssatzes der Werte aller Bundeswehrkrankenhäuser für die allgemeine Pflegeklasse.

Soldaten höherer Besoldungsgruppen haben Anspruch auf Unterbringung im Zwei-Bett-Zimmer und privatärztliche Behandlung mit der bereits oben angeführten Begrenzung auf die Schwellenwerte der GOÄ für ärztliche beziehungsweise technische Leistungen.

Bei Erkrankungen können sich also aufgrund höherer Behandlungskosten für den betroffenen Soldaten erhebliche Lücken im Versicherungsschutz ergeben.

Deshalb besteht für alle Vorgesetzten die Anweisung:

"Den Soldaten ist daher zu empfehlen, vor Beginn eines Auslandsaufenthaltes einen ausreichenden Versicherungsschutz gegen Krankheitsfälle abzuschließen."

Das Risiko auf den Kosten des Rücktransports sitzen zu bleiben wird hier vom Dienstherrn nicht einmal zum Teil getragen.

Quellen: Zentrale Dienstvorschrift 60/7, Kapitel 12+13


Allgemein versteht man unter Aussteuerung, dass für denselben Versicherungsfall, d.h. für dieselbe Krankheit oder Unfallfolge, der Anspruch auf Versicherungsleistungen nach einer bestimmten Leistungsdauer endet.

Aussteuerung ist ein spezifischer Begriff in der GKV im Bereich der Krankengeldzahlung, denn: Die Zahlungsdauer beträgt 78 Wochen (inklusive 6 Wochen Entgeltfortzahlung bei Arbeitnehmern) für ein und dieselbe Krankheit innerhalb eines Zeitraums von 3 Jahren. Dann wird ausgesteuert, das heißt, die Zahlung von Krankengeld wird eingestellt, und zwar unabhängig davon, ob der Betreffende weiterhin arbeitsunfähig ist oder ob Rentenansprüche bestehen.


Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers (§ 6 MB/KK).

Die Rechnungen sind im Original einzureichen. Sie müssen die Namen der behandelten Personen, die Bezeichnung der Krankheiten, die Behandlungsdaten und die Angabe der einzelnen Leistungen oder der Ziffern der Gebührenordnungen enthalten. Aus Krankenhausrechnungen müssen die Kosten für die allgemeinen Krankenhausleistungen sowie ggf. die Zuschläge für das Ein- oder Zweibettzimmer ersichtlich sein.

Besteht noch eine anderweitige Versicherung, werden auch Duplikatrechnungen anerkannt, auf denen die Leistungen des anderen Versicherungsträgers bestätigt sind.

Besteht eine Krankenhaustagegeldversicherung, genügt eine ärztliche Bescheinigung über die Dauer des Krankenhausaufenthaltes mit genauer Krankheitsbezeichnung und Name der behandelten Person.

Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden.



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Der Basistarif ist ein brancheneinheitlicher Tarif, der seit 1. Januar 2009 von allen privaten Krankenversicherern angeboten wird:

  • Die Gestaltung ist vom Gesetzgeber vorgegeben.
  • Der Beitrag ist begrenzt auf den allgemeinen Höchstbeitrag in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und kann sich bei anerkannter Hilfebedürftigkeit halbieren. Diese Obergrenze kann sich durch eine Anhebung des Beitragssatzes in der GKV (Gesundheitsfonds) und durch eine Veränderung der Beitragsbemessungsgrenze erhöhen. 
  • Es gibt keine kostenlose Kindermitversicherung oder Ehegatten-Höchstbeitragsbegrenzung im Basistarif.

Änderungen/Kürzungen im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung werden für den Basistarif übernommen. Der versicherte Leistungsumfang kann sich daher jederzeit durch gesetzliche Vorgaben ändern und damit verschlechtern.

Der Zugang ist beschränkt auf folgende Personenkreise:

  • Personen, die derzeit nicht versichert sind und dem System der PKV zuzuordnen sind.
  • Freiwillige GKV-Versicherte innerhalb von 6 Monaten nach Beginn der freiwilligen Versicherung.
  • Personen, die vor dem 1. Januar 2009 ihre private Krankenvollversicherung abgeschlossen haben bei Vollendung des 55. Lebensjahres, mit der Antragsstellung auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung oder bei Hilfebedürftigkeit.
  • Personen, die seit dem 1. Januar 2009 ihre private Krankenvollversicherung abgeschlossen haben.
  • Personen, die im brancheneinheitlichen Standardtarif versichert sind.
  • Personen, die privat vollversichert sind und wegen Nichtzahlung der Beiträge in den Basistarif umgestellt werden.
 

Für Beamte hat der Staat ein eigenständiges Versorgungssystem entwickelt. Deshalb unterliegt dieser Personenkreis auch nicht dem Schutz der gesetzlichen Kranken-, Renten- und Arbeitslosenversicherung; er ist also versicherungsfrei.

Ein Teil dieses Versorgungssystems ist die Beihilfe für Krankheitskosten. Näheres siehe Stichwort "Beihilfe". 

Die Leistungen und Höhe der Beihilfe im Bund und den Ländern sowie ein Link auf die einzelnen Beihilfeverordnungen finden Sie unter www.hallesche.de/beihilfeverordnungen

Beamtenanwärter sind in einem Beamtenverhältnis auf Widerruf und befinden sich in einer Ausbildung innerhalb der Beamtenlaufbahn. Beamtenanwärter haben einen Beihilfeanspruch.

Wer ist Beamtenanwärter?

Beamtenanwärter führen in der Regel die Dienstbezeichnung des angestrebten Amtes wie z.B.

  • Finanzanwärter
  • Bauoberinspektoranwärter
  • Zollanwärter
  • Polizeidienstanwärter (ein Beihilfeanspruch besteht dabei in den Ländern Bayern, Berlin (gehobener Dienst), Brandenburg, Bremen, Hessen, Niedersachsen, Rheinland Pfalz, Saarland)

Anwärter auf ein Amt in der Laufbahngruppe des höheren Dienstes wird gewöhnlich als Referendar bezeichnet:

  • Lehramtsreferendare (sind nur in einem Teil der Länder Beamtenanwärter)
  • Rechtsreferendare (sind nur in einem Teil der Länder Beamtenanwärter)

Wie lange ist man Beamtenanwärter?

Die Ausbildung zum mittleren Dienst dauert in der Regel 2 Jahre, zum gehobenen Dienst 3 Jahre. Der Beginn ist häufig im August / September / Oktober. Die Referendarzeit von Lehramtanwärtern dauert in der Regel 18 Monate. Häufig beginnt die Referendariatszeit im Februar.

Wie viel verdient ein Beamtenanwärter?

Beamtenanwärter erhalten während der Zeit ihrer Ausbildung (Vorbereitungsdienst) Anwärterbezüge zwischen rund 700 € und 1.200 € pro Monat - abhängig vom Dienstherrn (Bund / Land). Gebebenenfalls kommt ein Familienzuschlag und ein Kinderzuschlag hinzu.

 

Die Leistungen und Höhe der Beihilfe im Bund und den Ländern sowie ein Link auf die einzelnen Beihilfeverordnungen finden Sie unter www.hallesche.de/beihilfeverordnungen


Befreien lassen können sich die privatversicherten Arbeitnehmer, die wegen ihres die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigenden Einkommens zunächst versicherungsfrei waren, durch die Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze aber von der Versicherungspflicht eingeholt werden. Die Rechtsgrundlage dazu ergibt sich aus § 8 SGB V. Nicht befreien lassen kann sich, wer aus anderen Gründen (z.B. durch Einkommensminderung) versicherungspflichtig wird.

Die Befreiung gilt immer für den Tatbestand, für den sie ausgesprochen wurde. Ein Arbeitnehmer ist so lange befreit, solange er als Arbeitnehmer beschäftigt ist. Dies gilt auch dann, wenn er den Arbeitgeber wechselt und aus einem neuen Beschäftigungsverhältnis ein Einkommen unterhalb der Jahresarbeitsverdienstgrenze erzielt. Eine Unterbrechung des Arbeitsverhältnisses führt allenfalls zu einer Unterbrechung der Befreiung, nicht aber zu deren Beendigung. Sobald das Arbeitsverhältnis - egal mit welchen Bezügen - wieder aufgenommen wird, lebt auch die Befreiung wieder auf. Sie gilt auch dann noch, wenn der Versicherte als Rentner im Angestelltenverhältnis (oder als Arbeiter) weiterarbeitet.

Ein Befreiungsrecht haben auch Beschäftigte, die ihre Arbeitszeit auf die Hälfte oder weniger als die Hälfte der regelmäßigen Wochenarbeitszeit des gleichen Betriebes herabsetzen. Voraussetzung für diese Befreiung ist allerdings, dass der Beschäftigte seit mindestens 5 Jahren wegen Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei war.

Befreiungsberechtigt sind ferner Arbeitnehmer, die während der Elternzeit eine Berufstätigkeit von max. 30 Stunden wöchentlich beim bisherigen Arbeitgeber ausüben. Die Befreiung erstreckt sich nur auf die Zeit der Elternzeit.

Das Befreiungsrecht kann innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht ausgeübt werden. Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt.

Ein privater Versicherungsschutz muss für die Befreiung nicht nachgewiesen werden. Die Befreiung ist unwiderruflich. 


Die Krankenversicherung der Rentner (KVdR) ist eine Pflichtversicherung. Die Versicherungspflicht tritt mit dem Rentenantrag ein, sofern

  • die Voraussetzung für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt sind,
  • und seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrages mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte dieses Zeitraums eine Mitgliedschaft oder Familienversicherung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bestand. Dabei ist es unerheblich, ob der Antragssteller freiwillig oder als Pflichtmitglied in der GKV versichert war. Bei Hinterbliebenenrenten kann die Vorversicherungszeit auch durch den Verstorbenen erfüllt werden.

Beispiel:

Aufnahme der Berufstätigkeit: 01.01.70

Ende der Berufstätigkeit: 31.12.99

= 30 Beschäftigungsjahre/Zweite Hälfte der Erwerbstätigkeit

= 15 Jahre

9/10 daraus

= 13 Jahre, 6 Monate und 3 Tage.

Der Rentenantragsteller muss also in den letzten 15 Jahren mindestens 13 Jahre, 6 Monate und 3 Tage in der GKV versichert gewesen sein, um als Rentner in der KVdR pflichtig zu werden. Den eigenen Mitgliedszeiten stehen Zeiten der Mitversicherung als Familienangehörige eines Kassenmitgliedes gleich.

Der nach diesen Bestimmungen versicherungspflichtige Rentenantragsteller kann sich nach § 8 (1) Nr. 4 SGB V von der Versicherungspflicht befreien lassen. Der Antrag muss innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der zuständigen Krankenkasse gestellt werden (Ausschlussfrist). Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Monats an, der auf die Antragstellung folgt.

Ein privater Versicherungsschutz muss für die Befreiung nicht nachgewiesen werden.

Die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht der Rentner ist unwiderruflich. Eine Rückkehr in die GKV (z.B.: der Rentner nimmt eine versicherungspflichtige Tätigkeit auf) ist nicht mehr möglich. Auch eine freiwillige Versicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse ist nach einer Befreiung nicht erlaubt.


Wer als Student von der Krankenversicherungspflicht erfasst wird, kann sich hiervon befreien lassen (§ 8 (1) Nr. 5 SGB V). Die Versicherungspflicht in der GKV beginnt mit der Einschreibung als Student bzw. nachrangig erst bei Wegfall einer bestehenden Familienversicherung in der GKV.

Die Befreiung kann bereits vor Beginn des Studiums beantragt werden, so dass Versicherungspflicht gar nicht erst eintritt. Unabhängig davon kann aber auch noch in den ersten drei Monaten zu Beginn der Versicherungspflicht ein Befreiungsantrag gestellt werden. Die Befreiung wird ab Beginn der Versicherungspflicht, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, wirksam, sonst vom Beginn des Monats an, der auf die Antragstellung folgt.

Zuständig für den Befreiungsantrag ist die Ortskrankenkasse am Wohnort oder Studienort. Bestand bereits eine studentische Pflichtversicherung, ist der Befreiungsantrag an die Kasse zu richten, bei der der Student zuletzt versichert war. Das kann auch eine Ersatzkasse sein. Ein privater Versicherungsschutz muss für die Befreiung nicht nachgewiesen werden.

Auch die Befreiung von der studentischen Krankenversicherungspflicht ist unwiderruflich. Sie gilt, solange der Betreffende studiert.

Ausnahme: Es tritt Versicherungspflicht nach anderen Vorschriften (z.B. als Arbeitnehmer) ein.


  • Im Rahmen der allgemeinen Fürsorgepflicht des Staates erhalten Beamte und deren Angehörige eine Beihilfe zu den Krankheitskosten
  • Das Beihilferecht gilt für den gesamten öffentlichen Dienst (Bund, Länder und Kommunen)
  • Die Einzelheiten des Beihilfesystems sind in den Verordnung über Beihilfe in  Krankheits-, Pflege und Geburtsfällen geregelt (Beihilfeverordnungen)
    • Auf die Beihilfeverordnung des Bundes verweisen noch Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen-Anhalt, mit einzelnen Abweichungen
    • Die anderen Bundesländer haben eigenständige Beihilfeverordnungen erlassen
  • Die Leistungen und Höhe der Beihilfe im Bund und den Ländern sowie ein Link auf die einzelnen Beihilfeverordnungen finden Sie unter www.hallesche.de/beihilfeverordnungen

Beihilfeberechtigte Personen sind:

  • Beamte
  • Beamtenanwärter
  • Richter
  • Soldaten im im Ruhestand
  • deren berücksichtigungsfähigen Kinder und Ehepartner
    • Kinder, sofern für sie ein Anspruch auf Kindergeld besteht
    • Ehepartner, sofern der Gesamtbetrag der Einkünfte im vorherigen Kalenderjahr 17.000 € nicht überstiegen hat (gilt für Bundesbeihilfe und angeglichene Länder)

 

Weitere beihilfeberechtigte Personen:

Obwohl die Beihilfe auf beamtenrechtlichen Besonderheiten beruht, sind aufgrund von tarifvertraglichen Vereinbarungen auch Angestellte und Arbeiter im öffentlichen Dienst beihilfeberechtigt, sofern ihr Arbeitsverhältnis vor einem bestimmten Stichtag begann (in vielen Ländern vor 1999). Dieser Personenkreis unterteilt sich in drei Kategorien:

  • krankenversicherungspflichtige Arbeitnehmer
  • krankenversicherungsfreie Arbeitnehmer mit Arbeitgeberzuschuss
  • krankenversicherungsfreie Arbeitnehmer ohne Arbeitgeberzuschuss.

Krankenversicherungspflichtige Arbeitnehmer sind auf die Sachleistungen der GKV angewiesen. Ein Beihilfeanspruch besteht nur für solche Anwendungen, für die die gesetzliche Kasse keine Leistungen vorsieht oder nur einen Zuschuss leistet.

Krankenversicherungsfreie Arbeitnehmer mit Arbeitgeberzuschuss sind ebenfalls auf Sachleistungen angewiesen. Ein Beihilfeanspruch besteht nur für die durch die Krankenversicherung nicht gedeckten Kosten. Auch bei den privat krankenversicherten Personen sind nicht die gesamten Kosten beihilfefähig, denn die Leistungen der Krankenversicherung werden in einem bestimmten Verhältnis angerechnet.

Die dritte Personengruppe, krankenversicherungsfreie Arbeitnehmer ohne Arbeitgeberzuschuss, hat dagegen einen vollen Beihilfeanspruch entsprechend der für Beamte geltenden Beihilfebestimmungen. Allerdings wurde in einigen Bundesländern der Beihilfeanspruch für neu eingestellte Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst inzwischen gestrichen.


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Beihilfe: Berücksichtigungsfähige Ehepartner — Einkommensgrenze 

Ehepartner sind bei der Beihilfe berücksichtigungsfähig, sofern der Gesamtbetrag der Einkünfte im letzten bzw. vorletzten Kalenderjahr die vorgegebene Einkommensgrenze nicht überstiegen hat:

 

Beihilfeverordnung  letzes Kalenderjahr  vorletztes Kalenderjahr   Einkommen in €

Bund

  x  20.000
Baden-Württemberg x oder x

 20.000
(18.000 € für Aufwendungen vor 2021)

Bayern    x  20.000
Berlin    x  17.000
Brandenburg    x  17.000
Bremen
 x    12.000
Hamburg   x    18.000
Hessen    x  9.744
Mecklenburg-Vorpommern    x  20.000
Niedersachsen    x  18.000
Nordrhein-Westfalen  x    18.000
Rheinland-Pfalz    x

 9.744 €
(20.745 bei Eheschließung vor 2012)

Saarland    x  16.000
Sachsen      18.000 € im Durchschnitt der letzten 3 Kalenderjahre
Sachsen-Anhalt    x  20.000
Schleswig-Holstein    x  18.000
Thüringen     x  18.000

Die Leistungen und Höhe der Beihilfe im Bund und den Ländern sowie ein Link auf die einzelnen Beihilfeverordnungen finden Sie unter www.hallesche.de/beihilfeverordnungen

 

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Beihilfe: Höhe der Beihilfe/ Bemessungssätze/ Kostendämpfungspauschale

Für die Höhe der Beihilfe gibt es drei Kriterien:

  • Familienstand
  • Kinderzahl
  • Status (aktiver Beschäftigter oder Versorgungsempfänger)

In den Ländern Bremen und Hessen abweichend auch: Kostenart (ambulante oder stationäre Behandlung).

Die Beihilfe-Bemessungssätze des Bundes betragen für

  • Beihilfeberechtigte selbst 50%
  • Beihilfeberechtigte selbst, wenn sie mind. 2 Kinder haben 70%
  • Berücksichtigungsfähige Ehegatten 70%
  • Jedes berücksichtigungsfähige Kind 80%
  • Versorgungsempfänger 70%

Kinder sind berücksichtigungsfähig, sofern dem Beihilfeberechtigten für das Kind Kindergeld zusteht.

Informationen zu den Regelungen der einzelnen Bundesländer finden Sie unter www.hallesche.de/beihilfeverordnungen.

Was passiert, wenn sich der Beihilfebemessungssatz ändert?

Bitte teilen Sie uns innerhalb von 6 Monaten schriftlich mit, wie sich Ihr Beihilfebemessungssatz verändert hat. Wir werden dann die Versicherungsleistung und den zu zahlenden Beitrag entsprechend anpassen.

Kostendämpfungspauschale

In manchen Bundesländern wird den Beamten eine pauschale Eigenbeteiligung an den Krankheitskosten (Kostendämpfungspauschale) auferlegt. Diese jährliche Eigenbeteiligung ist nach Besoldungsgruppen gestaffelt und variiert von Bundesland zu Bundesland. 


Polizisten haben je nach Bundesland entweder Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge (siehe Stichwort »Freie Heilfürsorge«). Berufs- und Zeitsoldaten haben einen Anspruch auf unentgeltliche truppenärztliche Versorgung, vorrangig über den Sanitätsdienst der Bundeswehr.

Als Empfänger von Versorgungsbezügen, also nach dem Ausscheiden aus dem aktiven Dienst, haben Berufssoldaten und Polizisten einen Beihilfeanspruch in Höhe von 70 %. Für die verbleibenden Krankheitskosten sollten sie daher bereits bei Dienstantritt eine Anwartschaftsversicherung abschließen. Zeitsoldaten können alternativ auch OPTI.free absichern. Die Pflegepflichtversicherung erfolgt in Tarif PVB.

Für berücksichtigungsfähige Kinder und Ehegatten besteht durchgängig Anspruch auf Beihilfe.

Für Zeitsoldaten, die aus dem Dienstverhältnis ausscheiden, gilt seit 2019: Zu diesem Zeitpunkt entfällt der Anspruch auf truppenärztliche Versorgung und der auf Beihilfe. Bei der Hallesche können sie beim Aufleben der Anwartschaft aus den Beihilfetarifen ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten in normale Vollversicherungstarife wechseln. Dies setzt voraus, dass die Mitteilung innerhalb von 6 Monaten nach dem Wegfall der truppenärztlichen Versorgung erfolgt und keine neuen Leistungsbereiche hinzukommen, die über die Anwartschaft nicht abgesichert waren.

Während des Bezugs von Übergangsgebührnissen besteht Anspruch auf bis zu 50 % Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen durch den Dienstherrn.  "Übergangsgebührnisse" sind eine Art Übergangsgeld, das an keine weiteren Bedingungen geknüpft ist.

Übergangsgebührnisse bei Zeitsoldaten:

Zeitsoldaten erhalten nach Ende ihrer Dienstzeit von mindestens 4 Jahren für einen begrenzten Zeitraum Übergangsgebührnisse. Sie betragen 75 % der letzten Dienstbezüge; soweit Einkünfte aus Beschäftigung erzielt werden abweichend 60 %, bei vollzeitlicher Weiterbildung 90 %. Übergangsgebührnisse sind steuerpflichtig, zählen jedoch nicht als Arbeitseinkommen und sind somit für die Versicherungspflicht(grenze) nicht relevant.

Der Zeitraum der Übergangsgebührnisse ist abhängig von der Dienstzeit:

Dienstzeit  Übergangsgebührnisse für
 4 und 5 Jahre  7 Monate
 6 und 7 Jahre  12 Monate
 8 bis 11 Jahre  21 Monate
 ab 12 Jahre  36 Monate

Offiziere, die während ihrer militärischen Ausbildung auf Kosten des Bundes eine Hochschulausbildung erhalten und die Abschlussprüfung bestanden haben, erhalten abweichend nach einer Dienstzeit Übergangsgebührnisse für 24 Monate.

Früher haben ehemalige Zeitsoldaten während des Bezugs der Übergangsgebührnisse 70 % Beihilfe erhalten. Für ehemalige Zeitsoldaten, die ab dem 1. 1. 2019 erstmals Übergangsgebührnisse beziehen, entfällt der Anspruch auf Beihilfe. Dieser wird durch einen Zuschuss zu den Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträgen ersetzt. Der Zuschuss beträgt 50 % der mit der GKV vergleichbaren Absicherung. Alternativ zur Absicherung über die PKV ist ab dem 1. 1. 2019 auch eine freiwillige Absicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung möglich (Antragstellung innerhalb von 3 Monaten nach dem Ausscheiden aus dem aktiven Dienst).

Die Leistungen und Höhe der Beihilfe im Bund und den Ländern sowie ein Link auf die einzelnen Beihilfeverordnungen finden Sie unter www.hallesche.de/beihilfeverordnungen
 

Warum braucht ein Beihilfeberechtigter noch eine private Krankenversicherung?

Die Bemessungssätze der Beihilfe sind darauf abgestellt, dass diese lediglich eine ergänzende Hilfe für krankheitsbedingte Aufwendungen ist. Deshalb müssen die beihilfeberechtigten Beamten, Richter und Versorgungsempfänger sowie die nicht krankenversicherungspflichtigen Angestellten des öffentlichen Dienstes ohne Arbeitgeberzuschuss für die durch die Beihilfe nicht gedeckten Kosten selbst Vorsorge treffen

Dafür bietet die private Krankenversicherung die besten Voraussetzungen, denn sie trägt den individuellen Bedürfnissen des Beihilfeempfängers an den Versicherungsschutz durch die speziellen Beihilfetarife (Prozent-Tarife) gezielt Rechnung. Ein weiterer Vorteil: Der Beihilfeempfänger hat Versicherungsschutz als "Privatpatient" zu einem Beitrag, der meist weit unter dem der gesetzlichen Krankenversicherung liegt.

100%-Grenze

Versicherungsschutz und Beihilfe dürfen nicht zu einer "Überversicherung" führen. Deshalb lässt der Gesetzgeber nur einen privaten Versicherungsschutz zu, dessen Erstattungsprozentsatz zusammen mit dem Beihilfebemessungssatz 100% nicht übersteigt.


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Beihilfe: Wahlleistungen über die Beihilfe oder privat?

Für Beihilfeberechtigte einiger Länder sind Aufwendungen für Wahlleistungen im stationären Bereich nicht beihilfefähig:

  • Berlin,
  • Brandenburg,
  • Bremen,
  • Hamburg,
  • Mecklenburg-Vorpommern,
  • Niedersachsen,
  • Saarland,
  • Schleswig-Holstein

Diese können jedoch privat abgesichert werden (Tarif CG zu 100 %).

In einigen Ländern besteht ein Beihilfeanspruch auf Wahlleistungen nur gegen monatliche Zahlung:

  • Baden-Württemberg: 22 €
  • Hessen: 18,90 €
  • Rheinland-Pfalz: 26 €

Beihilfeberechtigte des Bundes und der verbleibenden Länder besitzen einen Beihilfeanspruch auf Wahlleistungen im Krankenhaus. Dieser umfasst allerdings nur das Zweibettzimmer und den Wahlarzt und beinhaltet Eigenbehalte bei Krankenhausaufenthalt. Wir empfehlen hier die Absicherung der Differenz zum Einbettzimmer (über Tarif CSD) und den Ausgleich der Eigenbehalte durch ein Krankenhaustagegeld:

   Eigenbehalte im Krankenhaus      
Beihilfeverordnung allg. KH-Leistungen 2-Bett-Zimmer Wahlarzt

Empfohlene Höhe des
Krankenhaus-Tagegeldes

Bund 10 € 14,50 - 25 €
Baden-Württemberg - - -
Bayern - 7,50 € 25 €  35 €
Berlin 10 € *  * 10 €
Brandenburg 10 € * * 10 €
Bremen - * * -

Hamburg

- * * -
Hessen - 16 € - 20 €
Mecklenburg-Vorpommern  10 € * * 10 €
Niedersachsen  10 € * * 10 €
Nordrhein-Westfalen - 15 € 10 € 25 €
Rheinland-Pfalz - 12 € - 15 €
Saarland - * * -
Sachsen - 14,50 € - 15 €
Sachsen-Anhalt 10 € 14,50 € - 25 €
Schleswig-Holstein - * * -
Thüringen - 7,50 €  25 € 35 €

* kein Beihilfeanspruch

Die Leistungen und Höhe der Beihilfe im Bund und den Ländern sowie ein Link auf die einzelnen Beihilfeverordnungen finden Sie unter www.hallesche.de/beihilfeverordnungen

 

Der Beitrag ist der Preis für den Versicherungsschutz. Das bedeutet: Das Mitglied zahlt den Beitrag für die Zusage, im Versicherungsfall den vereinbarten Versicherungsschutz zu haben und nicht, wie vielfach angenommen wird, für die in Anspruch genommene Leistung.

Der Beitrag in der privaten Krankenversicherung ist - darin unterscheidet er sich vom Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung - risikogerecht:

Bei Verträgen, die bis zum 20.12.2012 geschlossen wurden, wird das alters- und geschlechtsabhängige Risiko je Tarif statistisch erfasst. Daraus wird der Leistungsbedarf in den einzelnen Personen-, Tarif- und Altersgruppen ermittelt. Bei allen Verträgen, die seit dem 21.12.2012 geschlossen werden, wird nur das altersabhängige Risiko je Tarif statistisch erfasst. Es gilt die sogenannte Unisex-Kalkulation, d.h. Männer und Frauen haben die gleichen Beiträge. Entsprechend wird nur der Leistungsbedarf der einzelnen Tarif- und Altersgruppen ermittelt.

Dividiert man diesen Betrag durch die Zahl der Versicherten der jeweiligen Gruppe, erhält man den sogenannten "Pro-Kopf-Schaden". Dieser ist die Kalkulationsgrundlage für den Beitrag.

Der bei Vertragsabschluss festgelegte Beitrag ändert sich nicht aufgrund der durch das Älterwerden des Versicherungsnehmers verursachten höheren Leistungen. Der Grund: der Beitrag enthält eine Rückstellung für die altersbedingten Mehrausgaben - die sogenannte Altersrückstellung ( vgl. auch unter dem Stichwort "Altersrückstellung" oder "Alterungsrückstellung"!

Für Kinder gelten andere Rechnungsgrundlagen. Die Kinderbeiträge sind reine Risikobeiträge - also ohne Alterungsrückstellung - errechnet aus dem durchschnittlichen Leistungsbedarf aller Versicherten von Alter 0 - 16. Wird das 16. Lebensjahr vollendet, zahlt die versicherte Person ab Beginn des folgenden Kalenderjahres den Erwachsenenbeitrag des Alters 17 oder aber den Jugendlichenbeitrag der Altersgruppe 17-20 und dann ab Alter 21 den Erwachsenenbeitrag. Die Alterseinstufung ändert sich dann während der gesamten Vertragsdauer nicht mehr.

Beitragsveränderungen haben ihre Ursache also nicht darin, dass der Versicherte mit zunehmendem Alter mehr Leistungen braucht, sondern in der Verteuerung der Heilbehandlungskosten bzw. in einer erhöhten Inanspruchnahme medizinischer Leistungen.

(Siehe dazu Stichwort "Beitragsanpassung".)

Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag; er kann aber auch in monatlichen Beitragsraten gezahlt werden. Die monatlichen Beitragsraten werden am 1. eines jeden Monats fällig; sie sind bis zum Ende des Monats zu zahlen, in dem das Versicherungsverhältnis endet.

Beim Beitrag unterscheiden wir zwischen "Erstbeitrag" und "Folgebeitrag". Näheres dazu unter den jeweiligen Stichwörtern.

Näheres zu den versicherungsmathematischen Hintergründen der Beitragsberechnung in der PKV erfahren Sie unter den Stichwörtern

Beitragskalkulation, Kalkulation, Rechnungsgrundlagen, Alterungsrückstellung, Deckungsrückstellung


Die Beiträge zur privaten Krankenversicherung werden nach dem Äquivalenzprinzip berechnet, das heißt, sie sind so bemessen, dass sie den für die gesamte Vertragsdauer zu erwartenden Versicherungsleistungen entsprechen. Der altersbedingte Ausgabenanstieg wird durch die Alterungsrückstellung berücksichtigt.

Nicht berücksichtigt sind dagegen in der Beitragskalkulation die durch Kostenänderungen im Gesundheitswesen oder durch eine erhöhte "Schadenhäufigkeit" hervorgerufenen Ausgabensteigerungen. Diese Veränderungen sind im voraus nicht zu übersehen und infolgedessen kalkulatorisch auch nicht zu erfassen. Diesem Veränderungsrisiko kann der Versicherer nur durch die Beitragsanpassung Rechnung tragen. Danach vergleicht der Versicherer zumindest einmal jährlich die kalkulierten Versicherungsleistungen mit den erforderlichen Versicherungsleistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Abweichung von mehr als 5% bzw. 10%, werden die Beiträge dem geänderten Leistungsbedarf angepasst. Dabei können auch Selbstbehalte und Einschlussbeiträge geändert werden.

In der Beitragsanpassung drückt sich eine innere Erhöhung des Versicherungsschutzes aus. Deshalb gelten für sie die gleichen Grundsätze wie für eine normale Höherversicherung. Die für die Mehrleistung benötigten zusätzlichen Beitragsteile müssen folglich nach dem aktuellen Alter berechnet werden. Diesem Erfordernis kann durch zwei verschiedene Rechenmethoden Rechnung getragen werden.

Bei der einen Rechenart legt man dem neuen Beitrag das zum Zeitpunkt der Anpassung erreichte Alter zugrunde und berücksichtigt die bis dahin zurückgelegte Versicherungszeit durch einen Beitragsnachlass. Bei der anderen - auch von uns angewandten Methode bildet das Eintrittsalter weiterhin die Berechnungsgrundlage. In diesem Falle wird dann die "Altersdifferenz" durch einen Mehrbeitrag berücksichtigt.

Beide Rechenarten führen nicht nur zum gleichen Ergebnis, sie berücksichtigen auch den unabdingbaren Grundsatz: Für den ursprünglichen Umfang des Versicherungsschutzes gilt weiterhin das ursprüngliche Eintrittsalter - für die Mehrleistungen gilt das aktuelle Alter.

Für die Mitglieder ist es wichtig, diese Zusammenhänge zu kennen, damit sie verstehen, weshalb nach einer Beitragsanpassung die Beiträge nicht mehr aus den Tarifdruckstücken abgelesen werden können. Im Grunde geschieht bei einer Beitragsanpassung nichts anderes, als bei einer normalen Höherversicherung, nur muss die Erhöhung des Versicherungsschutzes nicht erst beantragt werden. Sie erfolgt durch die Dynamisierung automatisch, und zwar ohne neue Risikoprüfung und in einer stets kostendeckenden Größenordnung.

Kündigung wegen Beitragsanpassung:

Muss der Versicherer wegen steigendem Leistungsbedarf die Beiträge anpassen oder erhöhen, kann der Versicherungsnehmer die Versicherung der betroffenen Personen vorzeitig kündigen. Das gleiche gilt, wenn der Versicherer die Leistungen vermindert.

Die außerordentliche Kündigung muss bis zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung dem Versicherer zugegangen sein. Sie wird dann zu dem Zeitpunkt wirksam, ab dem die Änderung gilt. Wird diese Frist versäumt, kann sich der VN auf das außerordentliche Kündigungsrecht nicht mehr berufen.


Um den Wert des Versicherungsschutzes zu erhalten, können im Fall einer Beitragsanpassung auch betragsmäßig festgelegte erstattungsfähige Höchstbeträge sowie die Bonusleistung mit Zustimmung des Treuhänders geändert werden. 

Ebenso können die im Heilmittelverzeichnis und im Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen genannten Leistungen und Höchstpreise mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres den veränderten Verhältnissen vom Versicherer angepasst werden. 

Die Beitragsbemessungsgrenze ist eine dynamische Grenze, die jeweils zum 1. Januar eines Jahres an die allgemeine Einkommensentwicklung angepasst und vom Bundesminister für Arbeit und Soziales bekannt gegeben wird. Die Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung beträgt 75% der Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung.

Entwicklung der Beitragsbemessungsgrenze seit 1980 in DM/Monat (ab 2002 in €):

 Jahr Rentenversicherung Krankenversicherung
 1980 4.200,- 3.150,-
 1981 4.400,- 3.300,-  
 1982   4.700,- 3525,-
 1983 5.000,- 3.750,-
 1984    5.200,- 3.900,-
 1985 5.400,- 4.050,-
 1986 5.600,- 4.200,-
 1987 5.700,- 4.275,-
 1988 6.000,- 4.500,-
 1989   6.100,- 4.575,-
 1990 6.300,- 4.725,-
 01.01.1991    6.500,- / 3.000 (West/Ost) 4.875,- / 2.250,- (West/Ost)
 01.07.1991    6.500,- / 3.400,- (West/Ost) 4.875,- / 2.550,- (West/Ost)
 1992    6.800,- / 4.800,- (West/Ost)  5.100,- / 3.600,- (West/Ost)
 1993    7.200,- / 5.300,- (West/Ost)  5.400,- / 3.975,- (West/Ost) 
 1994   7.600,- / 5.900,- (West/Ost)  5.700,- / 4.425,- (West/Ost)
 1995   7.800,- / 6.500,- (West/Ost) 5.850,- / 4.875,- (West/Ost)
 1996   8.000,- / 6.800,- (West/Ost) 6.000,- / 5.100,- (West/Ost) 
 1997 8.200,- / 7.100,- (West/Ost)   6.150,- / 5.325,- (West/Ost)  
 1998    8.400,- / 7.000,- (West/Ost) 6.300,- / 5.250,- (West/Ost)
 1999   8.500,- / 7.200,- (West/Ost) 6.375,- / 5.400,- (West/Ost)
 2000   8.600,- / 7.100,- (West/Ost) 6.450,- / 5.325,- (West/Ost)
 2001    8.700,- / 7.300,- (West/Ost) 6.525,00 (einheitlich)
 2002    € 4.500 / 3.750 (West/Ost) €3.375,00 (einheitlich) 
 2003    € 5.100 / 4.250 (West/Ost) €3.450,00 (einheitlich)
 2004   € 5.150 / 4.350 (West/Ost) €3.487,50 (einheitlich)
 2005    € 5.200 / 4.400 (West/Ost) €3.525,00 (einheitlich)
 2006   € 5.250 / 4.400 (West/Ost) €3.562,50 (einheitlich)
 2007   € 5.250 / 4.550 (West/Ost)   €3.562,50 (einheitlich)
 2008 € 5.300 / 4.500 (West/Ost) € 3.600,00 (einheitlich)  
 2009 € 5.400 / 4.550 (West/Ost) € 3.675,- (einheitlich)
 2010 € 5.500 / 4.650 (West/Ost) € 3.750,- (einheitlich)
 2011 € 5.500 / 4.800 (West/Ost)  € 3.712,50 (einheitlich)
 2012    € 5.600/4.800 (West/Ost)  € 3.825,00 (einheitlich)
 2013   € 5.800/4.900 (West/Ost) € 3.937,50 (einheitlich)
 2014 € 5.950/5.000 (West/Ost) € 4.050,00 (einheitlich)  
 2015    € 6.050/5.200 (West/Ost) € 4.125,00 (einheitlich)
 2016    € 6.200/5.400 (West/Ost) € 4.237,50 (einheitlich)
 2017    € 6.350/5.700 (West/Ost) € 4.350,00 (einheitlich)
 2018    € 6.500/5.800 (West/Ost) € 4.425,00 (einheitlich)
 2019    € 6.700/6.150 (West/Ost) € 4.537,50 (einheitlich)
 2020    € 6.900/6.450 (West/Ost) € 4.687,50 (einheitlich)
 2021 € 7.100/6.700 (West/Ost)  € 4.837,50 (einheitlich) 
 2022 € 7.050/6.750 (West/Ost) € 4.837,50 (einheitlich)
  

Gesetzliche Grundlage der Beitragskalkulation in der privaten Krankenversicherung sind die §§ 11 und 12 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG).

  • § 11 VAG schreibt für die Lebensversicherung bestimmte Rechnungsgrundlagen für die Versicherungsbeiträge vor.
  • § 12 VAG erstreckt den Geltungsbereich auch auf die Private Krankenversicherung. Das bedeutet vor allem, dass die private substitutive Krankenversicherung nur mit Alterungsrückstellungen betrieben werden darf.

Vereinfachte Darstellung:

Als wesentlicher Grundsatz des mathematischen Modells der PKV ist - im Gegensatz zur GKV - das Äquivalenzprinzip anzusehen. Die Anwendung des Äquivalenzprinzips erfordert, dass die Beiträge und Alterungsrückstellungen so berechnet sein müssen, dass ihr Wert unter Berücksichtigung von Zins und Zinseszins zu jedem beliebigen Zeitpunkt während der Versicherungsdauer der Differenz zwischen künftig zu erwartenden Versicherungsleistungen und Beiträgen für die betreffenden Versicherungen entspricht.

Es gelten weiter folgende Grundsätze:

  • Gewährleistung der dauernden Erfüllbarkeit der Verträge. Bedeutsam besonders im Hinblick auf die auf Dauer angelegten Versicherungsverhältnisse ohne ordentliches Kündigungsrecht des Versicherers.
  • Sehr weitgehende Wagnisgerechtigkeit der Beiträge (Verträge, die bis zum 20.12.2012 geschlossen wurden: Berücksichtigung des individuellen Risikos, des Geschlechts und des Alters; Verträge, die seit dem 21.12.2012 geschlossen werden: Berücksichtigung des individuellen Risikos und des Alters).
  • Keine Erhöhung der Beiträge wegen des Älterwerdens der Versicherten, und zwar trotz des mit dem Alter steigenden Risikos (auf Dauer konstante Beiträge).

Zusammensetzung des Beitrags:

Der Beitrag (Brutto-Beitrag) ist aus verschiedenen Komponenten zusammengesetzt. Er zerfällt in

  • den Netto-Beitrag (zur Risikoabdeckung)
  • den Kosten-Beitrag (zur Kostenabdeckung)
  • den Sicherheitszuschlag.

Der Netto-Beitrag, der eine Art "Durchschnittsbeitrag" über den künftigen Risikoverlauf darstellt, soll auf Dauer konstant sein, risikogerecht festgelegt werden, Risikoanteile und Sparanteile enthalten und abhängig vom Eintrittsalter sein.

Für Verträge, die bis zum 20.12.2012 geschlossen wurden, wird das alters- und geschlechtsabhängige Risiko je Tarif statistisch erfasst. Dadurch kann festgestellt werden, wie hoch der Leistungsbedarf in den einzelnen Personen-, Tarif- und Altersgruppen ist. Für Verträge, die seit dem 21.12.2012 geschlossen werden, wird nur das alterabhängige Risiko je Tarif statistisch erfasst und entsprechend der Leistungsbedarf in den einzelnen Tarif- und Altersgruppen ermittelt.

Dividiert man diesen Betrag durch die Zahl der Versicherten der jeweiligen Gruppe, erhält man den sogenannten "Pro-Kopf-Schaden". Der Pro-Kopf-Schaden stellt den Risikobeitrag dar. Dieser ist dann Kalkulationsgrundlage für den Beitrag.

Um dem Grundsatz der auf Dauer konstanten Beiträge gerecht werden zu können, ist es erforderlich, zusätzlich zum Risikobeitrag Sparanteile zu erheben. Das führt dazu, dass ein Versicherter in jungen Jahren eigentlich mehr Beitrag zahlt, als durchschnittlich zur Deckung seines Krankheitskostenrisikos notwendig wäre, dieses Mehr an Beitrag aber in späteren Jahren zur Deckung des mit dem Alter steigenden und allein durch den Risikobeitrag nicht abgedeckten Risikos herangezogen wird.

Es muss also aus dem vom Versicherten zu zahlenden Beitrag eine Rückstellung für die altersbedingten Mehrausgaben - die sogenannte Alterungsrückstellung - gebildet werden.

Vom Prinzip der Bildung von Alterungsrückstellungen darf nur bei reinen Risikoversicherungen abgewichen werden. So werden z.B. bei Kindern und bei einigen Mitbewerbern auch bei Jugendlichen sowie bei Schülern, Studenten und Beamtenanwärtern keine versicherungstechnischen Rückstellungen gebildet.

(Weitere Informationen zum Stichwort "Alterungsrückstellungen" siehe bitte dort.)

Zusätzlich zum Nettobeitrag ist im Beitrag ein Kostenanteil enthalten. Dieser wird zur Deckung der beim Abschluss der Versicherung und bei der Schadenregulierung entstehenden Kosten sowie zur Deckung der Verwaltungskosten herangezogen.

Um zum endgültigen Bruttobeitrag, dem tatsächlich zu zahlenden Beitrag, zu kommen, muss nach den Vorschriften des VAG ein angemessener Sicherheitszuschlag angesetzt werden. Trotz einer gewissenhaften und vorsichtigen Bestimmung der Rechnungsgrundlagen, können dennoch bei der Kalkulation nicht vorhersehbare zufällige Schwankungen sich kombinieren und zu vorübergehenden Verlusten führen.

In der Kalkulationsverordnung gemäß § 12 c) VAG ist ein Sicherheitszuschlag von mindestens 5 % des Bruttobeitrages vorgesehen.

Weitere Informationen finden Sie unter den Stichwörtern: Alterungsrückstellung; Beitragsanpassung


Grundsätzlich wird bei der Beitragsrückerstattung unterschieden in eine erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung und eine erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung:

1) Unter der erfolgsunabhängigen Beitragsrückerstattung werden im wesentlichen folgende 3 Überschussarten geführt:

  • Mittel aufgrund garantierter Beitragsrückerstattung: Bei Nichtinanspruchnahme von Versicherungsleistungen hat der Versicherte einen direkten, in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen festgeschriebenen Anspruch auf Beitragsrückerstattung, und zwar unabhängig vom jeweiligen Geschäftsergebnis des Unternehmens. Diese Form der Beitragsrückerstattung spielt eine eher untergeordnete Rolle.
  • Mittel aus der zusätzlichen Zuschreibung gemäß § 12a (3) VAG (( siehe auch Stichwort Zuschreibung): Diese Mittel werden unter der Rückstellung für erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung verbucht, da diese Überschussmittel unabhängig vom Erfolg dem begünstigten Personenkreis innerhalb der nächsten – maximal 3 - Jahre gutgebracht werden müssen. Hierbei werden die Mittel im Zuge von Beitragsanpassungen dazu verwendet, diese abzumildern oder darüber hinaus eine dauerhafte Beitragsreduzierung zu finanzieren.
  • Überschussmittel aus der Pflegepflichtversicherung: Über diese Mittel kann das Versicherungsunternehmen ebenfalls nicht frei verfügen, da hier die Verwendung von Seiten des Verbandes der privaten Krankenversicherungen für alle Unternehmen bindend vorgeschrieben ist.

Allen drei Überschussarten gemein ist hier also, dass bereits spezielle Verwendungsarten vorgegeben sind und darüber hinaus im Falle der ersten beiden Mittelarten die Mittel vom Versicherungsunternehmen unabhängig vom Erfolg zur Verfügung gestellt werden müssen.

2) Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung auf der anderen Seite stellt eine vom Geschäftsergebnis abhängige Leistung dar.

Als Arten der Beitragsrückerstattung werden üblicherweise praktiziert:

  • Barausschüttung in Form von:
    • konstanten jährlichen Beträgen, bezogen auf den gesamten schadenfreien Vertrag, einzelnen versicherten Personen oder Tarifen
    • unterschiedlich hohe Auszahlungen innerhalb ambulanter und stationärer Tarife sowie Summentarifen
    • progressiver Steigerung der BRE bei mehrjährigem schadenfreien Verlauf
  • Einmalbeiträgen zur dauerhaften Beitragssenkung oder zur Abwendung bzw. Minderung von notwendigen Beitragserhöhungen unabhängig von der Leistungsinanspruchnahme.
  • Bonussystem (nur von wenigen Versicherern) in Form einer dauerhaften Beitragssenkung für leistungsfrei gebliebene Versicherte.

Die Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung

  • wird aus Überschüssen dotiert, wobei zum einen die überrechnungsmüßigen Zinserträge auf die Vermögensanlagen und zum anderen das Ergebnis aus dem Versicherungsgeschäft die Überschussquellen darstellen.

A) Beitragszuschuss für privat versicherte Rentner:

Rentenbezieher, die privat versichert sind, erhalten zu ihrem Beitrag für eine private Krankenversicherung einen Zuschuss des Rentenversicherungsträgers. Dies gilt für Versichertenrentner (Alters-, Berufs - bzw. Erwerbsunfähigkeitsrenten), aber auch für Hinterbliebenenrentner (Witwen- und Waisenrenten). 

Der Beitragszuschuss für privat versicherte Rentner beträgt die Hälfte des allgemeinen Beitragssatzes der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und seit 2019 auch die Hälfte des Zusatzbeitrags:

  • Hälfte des durchschnittlichen Allgemeinen Beitragssatzes 2022: 7,3 %
  • Hälfte des durchschnittlichen Zusatzbeitrags 2022: 0,65 %
  • Höchstgrenze: 50 % des Beitrages zur privaten Krankenversicherung

Der Zuschuss muss beantragt werden.

Der Zuschuss wird zusammen mit der Rente gezahlt.

Seit dem 01.04.2004 beteiligen sich die Rentenversicherungsträger nicht mehr an den Beiträgen zur gesetzlichen Pflegeversicherung.

 

B) Beitragszuschuss für freiwillig in der GKV versicherte Rentner:

Freiwillig in der GKV versicherte Rentner erhalten die Hälfte des allgemeinen Beitragssatzes der GKV und die Hälfte des kassenindividuellen Zusatzbeitragssatzes vom Rentenversicherungsträger als Beitragszuschuss:

  • Hälfte des durchschnittlichen Allgemeinen Beitragssatzes 2022: 7,3 %
  • Hälfte des kassenindividuellen Zusatzbeitrags
  • Höchstgrenze: 50 % des Beitrages auf die gesetzliche Rente gerechnet bis maximal zur Beitragsbemessungsgrenze

Der Zuschuss muss beantragt werden.

Seit dem 01.04.2004 beteiligen sich die Rentenversicherungsträger nicht mehr an den Beiträgen zur gesetzlichen Pflegeversicherung.

Seit dem 01.07.2005 müssen alle Miglieder der gesetzlichen Kassen, auch freiwillig- und pflichtversicherte Rentner, einen zusätzlichen Eigenanteil von 0,9 % auf alle beitragspflichtigen Einnahmen leisten. An diesem Zusatzbeitrag beteiligen sich die Rentenversicherungsträger nicht.

Seit dem 01.01.2015 wird der zusätzliche Eigenanteil abgeschafft und ein neuer kassenindividueller einkommensabhängiger Zusatzbeitrag erhoben. Durchschnittlich betrug er am 01.01.2015 0,9% (2021: 1,3%).

Seit dem 01.01.2019 wird auch der kassenindividuelle Zusatzbeitrag mit 50% bezuschusst.

 

C) Beitragszuschuss für pflichtversicherte Rentner in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR):

Versicherungspflichtig in der KVdR sind alle Rentner bzw. Rentenantragsteller, die mind. 90% der zweiten Hälfte ihres Erwerbslebens in der GKV versichert waren - unabhängig davon, ob eine freiwillige oder eine Pflichtversicherung bestand.

Unter Erwerbsleben wird der Zeitraum seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zu Stellung des Rentenantrags verstanden.

Pflichtversicherte Rentner erhalten vom Rentenversicherungsträger als Beitragszuschuss die Hälfte des allgemeinen Beitragssatzes der GKV und die Hälfte des kassenindividuellen Zusatz-Beitragssatzes. Der Beitragszuschuss bezieht sich ausschließlich auf die gesetzliche Rente.

  • Hälfte des durchschnittlichen Allgemeinen Beitragssatzes 2022: 7,3 %
  • Hälfte des kassenindividuellen Zusatzbeitrags
  • Höchstgrenze: 50 % des Beitrages auf die gesetzliche Rente gerechnet bis maximal zur Beitragsbemessungsgrenze

Seit dem 01.04.2004 beteiligen sich die Rentenversicherungsträger nicht mehr an den Beiträgen zur gesetzlichen Pflegeversicherung.

Seit dem 01.07.2005 müssen alle Mitglieder der gesetzlichen Kassen, auch freiwillig- und pflichtversicherte Rentner, einen zusätzlichen Eigenanteil von 0,9 % auf alle beitragspflichtigen Einnahmen leisten. An diesem Zusatzbeitrag beteiligen sich die Rentenversicherungsträger nicht.

Seit dem 01.01.2015 wird der zusätzliche Eigenanteil abgeschafft und ein neuer kassenindividueller einkommensabhängiger Zusatzbeitrag erhoben. Durchschnittlich betrug er am 01.01.2015 0,9% (2022: 1,3%).

Seit dem 01.01.2019 wird auch der kassenindividuelle Zusatzbeitrag mit 50% bezuschusst.

 

Übersicht über die in der Gesetzlichen Krankenversicherung beitragspflichtigen Einnahmen bei Rentnern

Beitragspflichtige Einkünfte Pflichtversicherte Rentner Freiwillig versicherte Rentner
Gesetzliche Rente ja ja
Betriebsrente* ja ja
Direktversicherung/BAV ja ja
Arbeitseinkommen ja ja
Zinseinnahmen nein ja (ermäßigter Beitragssatz)
Mieteinnahmen nein ja (ermäßigter Beitragssatz)

 *Seit 01.01.2020 gilt ein Freibetrag von 159,25 Euro. 

 


Begrifflich sind "Berufsunfähigkeit" und "Arbeitsunfähigkeit" streng zu unterscheiden. Berufsunfähigkeit wird in der Regel angenommen, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig bleibt. Die Deckung dieses Risikos ist nicht Aufgabe der Krankentagegeldversicherung, die überwiegend auf kurzfristige Sachverhalte abhebt, also nur die vorübergehende Nichtausübung der beruflichen Tätigkeit der versicherten Person zum Gegenstand hat. Mit dem Eintritt der Berufsunfähigkeit endet die Krankentagegeldversicherung (§ 15 b MB/KT).

Besteht jedoch bei Eintritt der Berufsunfähigkeit im Rahmen eines laufenden Versicherungsfalls Arbeitsunfähigkeit, so endet das Versicherungsverhältnis erst mit dem Ende der Leistungspflicht, spätestens nach Ablauf von 3 Monaten. Übrigens: Die Beiträge sind bis zum Ende dieses Monats zu zahlen.


Unter Betreuung wird die rechtliche Vertretung verstanden und nicht eine Sozial- oder Gesundheitsbetreuung. Die rechtliche Betreuung ist an die Stelle der früheren Vormundschaft über Volljährige und der Gebrechlichkeitspflegschaft getreten und geht über sie deutlich hinaus. Sie ist im Wesentlichen in den §§ 1896 ff. des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) geregelt.

Vorsorglich kann man für den Fall, dass eine Betreuung notwendig werden sollte, in einer Betreuungsverfügung eine Person vorschlagen, die zum Betreuer bestellt werden soll und/oder Personen nennen, die nicht Betreuer werden sollen. Das Betreuungsgericht hat diesem Vorschlag zu entsprechen, wenn es dem Wohl des Patienten nicht zuwiderläuft.

Der Bezirksausschuss ist die Arbeitsgemeinschaft der in einem bestimmten Bezirk tätigen PKV-Unternehmen. In ihm werden konkrete Fragen besprochen und interessierende Erfahrungen der einzelnen Unternehmen ausgetauscht. Das Gebiet des BA deckt sich jeweils mit dem der zuständigen Ärztekammer (ÄK).

Alle Landesärztekammern haben sich freiwillig auf privatrechtlicher Grundlage zur Bundesärztekammer zusammengeschlossen. Nach ihrer Satzung ist der Zweck der BÄK der ständige Erfahrungsaustausch unter den Ärztekammern und die gegenseitige Abstimmung ihrer Ziele und Tätigkeiten.

Aufgaben der BÄK:

  • Beratung der Ärztekammer und Unterrichtung über alle für die Ärzte wichtigen Vorgänge auf dem Gebiet des Gesundheitswesens und des sozialen Lebens
  • Hinwirkung auf eine möglichst einheitliche Regelung der ärztlichen Berufspflichten und der Grundsätze für die ärztliche Tätigkeit
  • Förderung der ärztlichen Fortbildung
  • Wahrung in allen über die Zuständigkeit eines Landes hinausgehenden Angelegenheiten der beruflichen Belange

Die jährliche Hauptversammlung der BÄK, der Deutsche Ärztetag, ist zugleich die Repräsentanz der gesamten deutschen Ärzteschaft. Er setzt sich aus gewählten Delegierten der Ärztekammern zusammen.


Der Bundesfreiwilligendienst (kurz: BFD) ist per Juli 2011 als Initiative zur freiwilligen, gemeinnützigen und unentgeltlichen Arbeit eingeführt worden.

Der BFD wurde von der Bundesregierung als Reaktion auf die Aussetzung der Wehrpflicht und damit auch des Zivildienstes eingeführt. Er soll die bestehenden Freiwilligendienste »freiwilliges soziales Jahr« und »freiwilliges ökologisches Jahr« ergänzen und das bürgerschaftliche Engagement fördern. Ziel ist es unter anderem auch, das Konzept des Freiwilligendienstes auf eine breitere gesellschaftliche Basis zu stellen, da der Bundesfreiwilligendienst nach oben auch für Erwachsene über 27 Jahre offen ist.

Die zentrale Verwaltung wird durch das Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben (Nachfolgebehörde des Bundesamtes für den Zivildienst) wahrgenommen.

 

Die in knappschaftlichen Betrieben Beschäftigten unterliegen - von wenigen Ausnahmen abgesehen - der Versicherungspflicht in der knappschaftlichen Krankenversicherung. Dieser Versicherungsträger unterscheidet sich insofern von den übrigen gesetzlichen Krankenkassen, als er

  • kein Befreiungsrecht für Angestellte mit Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze kennt (die Krankenversicherungspflicht ist auf alle rentenversicherungspflichtigen Angestellten ohne Einkommensgrenze ausgedehnt).
  • den pflicht- oder freiwillig versicherten Angestellten nebst deren volljährigen familienversicherten Angehörigen gestattet, an Stelle der kassenärztlichen Behandlung privatärztliche Behandlung zu wählen.

Im ambulanten Kostenbereich werden bei privatärztlicher Behandlung jeweils die knappschaftlichen Kassensätze erstattet, während bei stationärer Behandlung die Wahlleistungen im Zweibettzimmer eines Knappschaftskrankenhauses erstattet werden. Bei Inanspruchnahme anderer Krankenhäuser (auch in sogenannten Vertragskrankenhäusern der Knappschaft) können dem Versicherten also Restkosten entstehen.

Beim Rentenbezug entfallen die knappschaftlichen Sonderleistungen, d.h., Rentner haben nur noch Anspruch auf ärztliche Versorgung mit Behandlungsschein bzw. auf die allgemeinen Krankenhausleistungen. Gegen einen zusätzlichen Beitrag von 3% des Einkommens können sie jedoch weiterhin als Privatpatient ins Krankenhaus gehen. Bei Rentenbeginn ist also zu prüfen, ob es für den Versicherten günstiger ist, die Sonderleistung gegen die 3% weiterzuversichern und den "Knappschaftstarif" bestehen zu lassen oder auf die Sonderleistung zu verzichten und den Versicherungsschutz auf die normale Krankenhauszusatzversicherung umzustellen.



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Eine Demenz (lat. Demens »ohne Geist« bzw. Mens = Verstand, de = abnehmend) ist ein Defizit in kognitiven, emotionalen und sozialen Fähigkeiten, das zu einer Beeinträchtigung sozialer und beruflicher Funktionen führt und meist mit einer diagnostizierbaren Erkrankung des Gehirns einhergeht. Vor allem ist das Kurzzeitgedächtnis, ferner das Denkvermögen, die Sprache und die Motorik, bei einigen Formen auch die Persönlichkeitsstruktur betroffen. Maßgeblich ist der Verlust bereits erworbener Denkfähigkeiten im Unterschied zur angeborenen Minderbegabung.

Heute sind verschiedene Ursachen von Demenzen geklärt; einige Formen können in gewissem Umfang behandelt werden, das heißt, die Symptome können im Anfangsstadium einer Demenz verzögert werden. Die am häufigsten auftretende Form der Demenz ist die Alzheimer-Krankheit. Eine Demenz kann auf ganz verschiedenen Ursachen beruhen; für die Therapie ist die Klärung dieser Unterscheidungsmerkmale wichtig.

 

Eine Doppelversicherung liegt vor, wenn für dasselbe Interesse bei mehreren Versicherern Anspruch auf Kostenersatz besteht und die tarifliche Leistung der beteiligten Versicherer zusammen den Vermögensschaden übersteigt.

Da in der Schadensversicherung die Versicherungsleistung grundsätzlich nicht über den tatsächlichen (erstattungsfähigen) Vermögensschaden hinausgehen darf (nach § 55 VVG gilt der "Schaden als Höchstgrenze"), hat das VVG in § 59 die Abwicklung des Versicherungsfalls und die Aufteilung des Schadens auf die betroffenen Versicherer ausdrücklich geregelt:

Jeder der beteiligten Versicherer haftet dem VN in Höhe seiner tariflichen Leistung; der VN kann aber "im ganzen nicht mehr als den Betrag des Schadens verlangen" (§ 59 Abs. 1).

Die Versicherer müssen den Schaden untereinander ausgleichen, und zwar nach dem Verhältnis der Beträge, "deren Zahlung ihnen dem VN gegenüber vertragsgemäß obliegt" (§ 59 Abs. 2).

Vom Bestehen eines anderweitigen Versicherungsvertrages muss der Versicherer wegen einer sachgerechten Abwicklung etwaiger Versicherungsfälle prinzipiell Kenntnis haben:

Versicherungsverhältnisse, die bereits bei der Antragstellung bestehen, werden im Versicherungsantrag erfragt; wird nachträglich eine Krankheitskostenversicherung abgeschlossen (oder von der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch gemacht), ist der VN verpflichtet, den Versicherer unverzüglich davon zu unterrichten (§ 9 Abs. 4 MB/KK).

Hat der VN eine Doppelversicherung in der Absicht genommen, sich dadurch einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, "so ist jeder in dieser Absicht geschlossene Vertrag nichtig" (§ 59 Abs. 3).

Mitgliedschaft in der GKV?

Das Zusammentreffen von Leistungen aus PKV und GKV bildet zwar keine echte Doppelversicherung, wird aber in der Praxis wie eine solche behandelt. Beim Zusammentreffen privatrechtlich begründeter Versicherungsleistungen mit Leistungen aus einer GKV liegt (soweit sie inhaltlich deckungsgleich sind) von der Sache her gesehen eine Doppelversicherung vor, jedenfalls dann, wenn die GKV nicht die "Sachleistung", sondern Kostenerstattung erbringt. Da sich diese Leistung materiell nicht grundsätzlich von einer PKV-Leistung unterscheidet und großenteils die Leistungsgebiete gleichartig strukturiert sind, gelten auch hier die Grundsätze des "Bereicherungsverbotes".

Wie werden Beihilfeleistungen bewertet?

Eine Doppelversicherung setzt voraus, dass es sich um versicherungsrechtliche Ansprüche und Verträge auf der Grundlage des Privatrechts handelt. Ansprüche gegen einen Beihilfeträger können also niemals zu einer Doppelversicherung führen. 



E
E

Der Ehepartner erfüllt häufig alle Voraussetzungen eines Arbeitnehmers, ohne dass ein Arbeitsvertrag geschlossen wurde.

Ziel des Ehegattenarbeitsvertrages:
durch Steuereinsparungen Gelder freizumachen, die für die private Absicherung sinnvoll verwendet werden können. Die für den Ehepartner (Arbeitnehmer) festzusetzenden Bezüge müssen 2022 mehr als 450 € monatlich betragen, damit Versicherungspflicht in der Renten- und Krankenversicherung entsteht.

 

Eigenkapital ergibt sich lt. Bilanz als Differenz zwischen Vermögen (Aktiva) und Verbindlichkeiten (Passiva). Unterbewertung bzw. Überbewertung verkleinert bzw. vergrößert das buchmäßig ausgewiesene Eigenkapital. Erst bei Verkauf oder Liquidation ist die reale Höhe zu ermitteln.

Das Eigenkapital setzt sich zusammen aus

Bei einem Versicherungsverein
auf Gegenseitigkeit
 Bei einer Aktiengesellschaft
Gründungsstock Grundkapital
Verlustrücklage (gem. § 37 VAG)

gesetzliche Reserve (§ 150 AktG)

Gewinnvortrag

Freie Rücklagen Freie Rücklagen
Stille Rücklagen Stille Rücklagen
Gründungsstock:

Kapital für die Gründung und die ersten Betriebskosten; darf nur aus Jahreseinnahmen getilgt werden.

Verlustrücklage:

Gesetzliche Rücklage nach § 37 VAG für Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit stellt eine Rücklage für einen außergewöhnlichen Verlust dar.

Gesetzliche Reserve:

Zu bilden nach § 150 AktG (20% des um einen Verlustvortrag aus dem Vorjahr geminderten Jahresüberschusses, bis die Rücklage 10% oder einen gemäß Satzung höheren Prozentsatz des Grundkapitals erreicht hat).

Gewinnvortrag:

Teil des Bilanzgewinns, der nicht an die Aktionäre ausbezahlt wird (Dividende) oder der nicht den Rücklagen zugeführt wird.

Stille Rücklagen:

Entstehen durch Unterbewertung von Vermögensteilen oder Überbewertung von Passivposten durch gesetzliche Bewertungsvorschriften oder Ermessensspielräume bei der Bewertung.


Definition:

Eigenkapital / Verdiente Bruttobeiträge

Aussage:

Die PKV-Unternehmen müssen zur Sicherstellung der dauernden Erfüllbarkeit der Verträge ausreichendes Eigenkapital bilden. Die Höhe bemisst sich aufgrund einer zu bedeckenden Solvabilitätsspanne. Ein Maß für die Solvabilität eines Unternehmens ist die Eigenkapitalquote. Das Eigenkapital dient somit dem Unternehmen zum Ausgleich kurzfristiger Verluste.

Hinweise:

Die Eigenkapitalbildung ist nach § 53 c VAG gesetzlich vorgeschrieben. Dabei kann eine Eigenkapitalquote unter 5% im Hinblick auf die notwendige Solvabilität als problematisch angesehen werden. Wird die Mindestanforderung an die Solvabilität unterschritten, dann muss die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht im Rahmen ihrer Finanzaufsicht einschreiten.

Andererseits sind Erhöhungen des Eigenkapitals aus dem Jahresergebnis durch Rechtsvorschriften (u.a. § 12 a Abs. 1 und 81 d VAG in Verbindung mit § 4 der Überschussverordnung) Grenzen gesetzt, da im Allgemeinen mindestens 80% des Rohergebnisses nach Steuern den Versicherten zugute kommen müssen.

Bei einer Aufstockung des Eigenkapitals muss die darauf mit dem Thesauriersatz entfallende Steuer abgeführt werden; unter Berücksichtigung der Körperschaftssteuer, des Solidaritätszuschlags und der Gewerbeertragssteuer muss für jeden Euro Eigenkapitalzufuhr eine Steuer von mehr als einem Euro entrichtet werden. Wegen der Mindestbesteuerungsregel des § 21 KStG, d.h. der Steuer auf die Bewirtschaftung des Eigenkapitals, löst jede Eigenkapitalbildung zudem dauerhaft mehr Steuern aus.

Da Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit ihr Eigenkapital nur aus dem Jahresüberschuss bilden können, während Aktiengesellschaften zumindest die grundsätzliche Möglichkeit haben, ihr Eigenkapital auch über die Aktionäre zu finanzieren, sind bei einer Beurteilung der Eigenkapitalquote auch die Unterschiede zwischen den Rechtsformen der Unternehmen zu beachten.


Das Eintrittsalter bestimmt den Beitrag. Es wird nach folgender Formel errechnet:

Kalenderjahr des Versicherungsbeginns

./. Geburtsjahr

= Eintrittsalter

Ausnahme:

Für Kinder und oft auch für Jugendliche gibt es keine Einzel-, sondern die Gruppenalter 0-16 und 17-20 Jahre. Nach Vollendung des 20. Lebensjahres gilt ab Beginn des folgenden Kalenderjahres der Beitrag für das Alter 21.

Die Gruppenalter sowie das Alter des ersten Erwachsenenbeitrags sind bei jedem Versicherer individuell geregelt.


Das Elterngeld in Deutschland ist eine Transferzahlung für Eltern, die wegen der Betreuung eines Kindes nicht oder nicht voll erwerbstätig sind oder ihre Erwerbstätigkeit für die Betreuung ihres Kindes unterbrechen. Es soll die Eltern bei der Sicherung ihrer Lebensgrundlage unterstützen und ist in erster Linie als Entgeltersatzleistung ausgestaltet. Das Elterngeld wird über die Zeit des Mutterschutzes hinaus gezahlt, längstens für 14 Monate.

Die Höhe des Elterngeldes richtet sich nach dem Nettoeinkommen des Elternteils, welches den Antrag auf Elterngeld stellt. Nicht-Erwerbstätige erhalten das Elterngeld in Höhe des Mindestbetrages als Sozialleistung.

 

Als Elternzeit wird ein Zeitraum unbezahlter Freistellung von der Arbeit nach der Geburt eines Kindes bezeichnet. Auf diese Freistellung haben unselbstständig beschäftigte Eltern einen Rechtsanspruch.

Das Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) gewährt Müttern und Vätern bis zur Vollendung des dritten Lebensjahres ihres Kindes einen Rechtsanspruch auf Elternzeit. Beide Elternteile werden hierbei separat betrachtet, also beide Elternteile können ganz oder zeitweise zusammen in Elternzeit gehen. Voraussetzungen für den Rechtsanspruch sind, dass die Eltern das Kind selbst erziehen und betreuen und mit dem Kind in einem gemeinsamen Haushalt leben. Des Weiteren muss der Wohnsitz beziehungsweise der gewöhnliche Aufenthaltsort der Eltern in der Bundesrepublik Deutschland sein und es darf während der Elternzeit keiner Beschäftigung nachgegangen werden, die eine wöchentliche Arbeitszeit von 30 Stunden übersteigt.

Neben Arbeitnehmern haben nach dem BEEG auch Auszubildende sowie Beschäftigte in Heimarbeit einen Rechtsanspruch auf Elternzeit (§ 20 BEEG).

 

Nach den MB/KK sind Entziehungsmaßnahmen einschl. Entziehungskuren von der Erstattung ausgeschlossen.

Alle unmittelbaren Krankheits- und Unfallfolgen einer Sucht sind vom Versicherungsschutz umfasst.


Manche Versicherer - auch die Hallesche - haben den Leistungsausschluss bzgl. Entziehungskuren aufgehoben und leisten unter bestimmten Voraussetzungen für die ersten drei Entziehungskuren.

Zum 1.7.1987 wurde der bisherige bundeseinheitliche Notfall-Ausweis (BNA) durch einen neuen Europäischen Notfall-Ausweis (ENA) ersetzt.

Der Europäische Notfall-Ausweis ist ein vom Bürger freiwillig mitgeführtes Dokument, in dem Angaben über bestehende oder überstandene schwere Erkrankungen, chronische Leiden, schwere Operationen, Überempfindlichkeiten gegenüber Medikamenten, Impfungen gegen Wundstarrkrampf und lebensnotwendige Medikamente sowie die Blutgruppe in den Sprachen der EG-Mitgliedsländer aufgeführt sind.

Durch den ENA können sich Notärzte und Rettungsdienste bei Unfällen oder medizinischen Notfällen über die medizinischen Risikofaktoren in Kenntnis setzen, was für den Patienten von entscheidender Bedeutung sein kann.

Der ENA muss von Interessenten selbst auf eigene Kosten (ca. € 1,- bis € 3,-) bei Ärzten, Krankenhäusern und Apotheken beschafft werden.



F
F

Familienversicherung (§ 10 SGB V)

Unter diesem Begriff ist die kostenlose Mitversicherung des Ehegatten und der Kinder in der GKV geregelt.

Als Kinder gelten auch Stiefkinder und Enkel, die vom Hauptversicherten überwiegend unterhalten werden, sowie Pflegekinder. Familienversicherte können - wenn sie das 15. Lebensjahr vollendet haben - selbst Leistungsanträge stellen. Bei jüngeren Kindern stellt der gesetzliche Vertreter den Antrag.

Für Kinder besteht Anspruch auf Familienversicherung

  • bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres;
  • bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind;
  • weiterhin bis zum vollendeten 25. Lebensjahr, wenn sie sich in der Schule und Berufsausbildung befinden;
  • über das 25. Lebensjahr hinaus für die Zeit, um die eine Schul- oder Berufsausbildung wegen Erfüllung des Wehr- oder des Zivildienstes unterbrochen oder verzögert wurde;
  • ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande sind, selbst für Unterhalt zu sorgen.

Für Kinder, bei denen ein Elternteil nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse - also privat versichert - ist, gilt als Besonderheit: Die Familienversicherung ist ausgeschlossen, wenn das GKV-Mitglied, das sein Kind in die Familienversicherung bringen möchte, einen Ehegatten oder Lebenspartner hat, der mit den Kindern verwandt ist und dieser Ehegatte/Lebenspartner ein Gesamteinkommen hat, das regelmäßig im Monat 1/12 der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt bzw. regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des GKV-Mitglieds ist.


Die Voraussetzungen für die Familienversicherung:

Die Familienangehörigen

  • müssen sich gewöhnlich im Bundesgebiet aufhalten,
  • dürfen nicht selbst Mitglied einer Krankenkasse sein,
  • dürfen nicht versicherungsfrei sein (Ausnahme: geringfügige Beschäftigungen),
  • dürfen nicht hauptberuflich selbstständig tätig sein, und
  • dürfen kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat in 2021 € 455,- überschreitet (bei Familienangehörigen, die keine geringfügig entlohnte Beschäftigung ausüben). Für Familienangehörige in einer geringfügig entlohnten Beschäftigung liegt diese Grenze bei € 470,-/Monat.

Zum Gesamteinkommen gehören insbesondere

  • Brutto-Arbeitsentgelt,
  • Arbeitseinkommen,
  • Einkünfte aus Vermögen, Vermietung und Verpachtung,
  • der Zahlbetrag von Renten und Pensionen.

Nicht zum Gesamteinkommen gehören z.B.

  • BAföG,
  • Kindergeld,
  • Erziehungsgeld.

Sind die Voraussetzungen für die Familienversicherung bei verschiedenen Krankenkassen erfüllt, besteht ein Wahlrecht für das Mitglied, nicht für die Familienangehörigen.

Der Anspruch auf Familienversicherung endet, wenn eine eigenständige versicherungspflichtige Tätigkeit aufgenommen wird.


Es besteht freie Arztwahl unter den niedergelassenen (approbierten) Ärzten und Zahnärzten. Ferner dürfen Heilpraktiker im Sinne des Deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden, wenn der Tarif nichts anderes vorsieht.

Unterschiedliche Behandlung bei PKV und GKV:

Privat:

  • Behandlung im Vertragsverhältnis als Privatpatient durch alle niedergelassenen Ärzte/Zahn-ärzte. Heilpraktiker, soweit der Tarif nichts anderes vorsieht. Ein Wechsel des Behandlers ist möglich, auch ohne Überweisung.

Gesetzlich:

  • Behandlung im gesetzlichen Rahmen der "wirtschaftlichen Behandlungs- und Verordnungsweise" durch Ärzte und Zahnärzte, soweit zur Kassenpraxis zugelassen oder an der kassenärztlichen Versorgung beteiligt oder dazu ermächtigt. Es muss eine Versichertenkarte oder ein Überweisungsschein vorgelegt werden. Heilpraktikerleistungen sind nicht versichert.

 

Freie Heilfürsorge ist ein Anspruch auf 100%ige Übernahme der erstattungsfähigen Krankheitskosten durch den Dienstherrn. Sie ist eine spezielle Form der Fürsorge bei Tätigkeiten, die dem Schutz des Staates und seiner Bürger dienen. Die Heilfürsorge ist in den Heilfürsorgebestimmungen der einzelnen Länder geregelt. In einigen Bundesländern (z. B. Nordrhein-Westfalen) sind über die Heilfürsorge hinausgehende Aufwendungen im Rahmen der jeweils geltenden Beihilfevorschriften beihilfefähig.

Freie Heilfürsorge wird jedoch nur dem Beamten selbst gewährt; für seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen erhält er Beihilfe entsprechend der jeweils geltenden Beihilfevorschrift. Nach der Pensionierung erhalten die Heilfürsorgeberechtigten Beihilfe für sich selbst in Höhe von 70 %. Für die verbleibenden Krankheitskosten ist der Abschluss einer Großen Anwartschaftsversicherung bereits bei Dienstantritt unbedingt zu empfehlen. 

Einen Anspruch auf freie Heilfürsorge haben

  • Polizeianwärter und Polizeibeamte der Bundespolizei sowie der Länder Baden-Württemberg*, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein- Westfalen, Sachsen, Sachsen-Anhalt.
  • In Schleswig-Holstein und Hamburg besteht ein Anspruch für Polizeibeamte nur bei Verzicht auf 1,4% der Bezüge, in Niedersachsen gegen 1,3% der Bezüge.
  • In Bayern und Rheinland-Pfalz erhalten ausschließlich Bereitschaftspolizeibeamte Anspruch auf Heilfürsorge.
  • In Thüringen erhalten nur Polizeianwärter Heilfürsorge, in Berlin nur Polizeianwärter im mittleren Dienst. Danach sowie bei Polizisten der weiteren Bundesländer besteht Anspruch auf Beihilfe.

* In Baden-Württemberg haben Beamte des Justizvollzugsdienstes ein Wahlrecht auf freie Heilfürsorge statt Beihilfe. Dies gilt für bereits vorhandene und neu eintretende Beamtinnen und Beamte des mittleren und gehobenen Vollzugsdienstes im Justizvollzug, des mittleren und gehobenen Werkdienstes im Justizvollzug und des mittleren und gehobenen Abschiebungshaftvollzugsdienstes. Es kann sowohl vor der Berufung in ein Beamtenverhältnis auf Widerruf (Ausbildung), als auch (nochmals) vor der Berufung in ein Beamtenverhältnis auf Probe (nach der Ausbildung) ausgeübt werden.


G
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Die "Gebührenordnung für Ärzte" ist Abrechnungsgrundlage für die Leistungen der Ärzte bei der Behandlung von Patienten, die ihre Arztrechnungen selbst bezahlen (Privatpatienten). Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 GOÄ).

Die Höhe der Gebühren bemisst sich an Punktzahlen und Punktgebühren sowie der Schwierigkeit, dem Zeitaufwand und den Umständen bei der Ausführung der Leistung. Entscheidend für das angemessene Honorar sind damit im wesentlichen die individuellen Umstände unter Berücksichtigung der in der GOÄ aufgeführten Bemessungskriterien.


Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte bestimmen sich nach der GOZ, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Vergütungen darf der Zahnarzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 GOZ).

Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich nach Punktzahlen und Punktwerten unter Berücksichtigung von Schwierigkeit, Zeitaufwand sowie der Umstände bei der Ausführung der einzelnen Leistung. Entscheidend für das angemessene Honorar sind damit im wesentlichen die individuellen Umstände im Einzelfall unter Berücksichtigung der Bemessungskriterien der GOZ.


Heilpraktiker sind Heilkundige, die, ohne als Arzt bestallt zu sein, die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde erhalten haben (Grundlage: Heilpraktikergesetz vom 17.2.1939).

Unter Heilkunde ist nach § 1 Abs. 2 des Heilpraktikergesetzes die "Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen" zu verstehen.

Das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) stellt keine Gebührenfestlegung dar, d.h., es werden keine Mindest- oder Höchstsätze, sondern nur die üblichen Gebührensätze für die Leistungen der Heilpraktiker festgelegt.

Der Heilpraktiker kann davon ausgehen, dass die in dem GebüH festgesetzten Gebühren als angemessen angesehen werden, sofern zwischen ihm und dem Patienten keine ausdrückliche Vereinbarung getroffen wurde.

Den Patienten, die die Rechnung einem Krankenversicherer zur Erstattung oder einer Behörde zur Gewährung von Beihilfe einreichen wollen, wird eine nach den Positionen des GebüH spezifizierte Rechnung ausgestellt.

In ihrer Erstattungspraxis für von Heilpraktikern erbrachte Leistungen lehnen sich die privaten Krankenversicherer an das GebüH an.


Der Versicherte hat grundsätzlich die freie Wahl unter allen Krankenhäusern, die

  • unter ständiger ärztlicher Leitung stehen
  • über ausreichende diagnostische Fähigkeiten verfügen
  • Krankengeschichten führen.

Einschränkung: Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, besteht eine Leistungspflicht nur dann, wenn der Vericherer die tariflichen Leistungen vor Beginn der Behandlung schrifllich zugesagt hat (§4 Abs.5 MB/KK).

Betroffen von dieser Regelung sind die sogenannten "gemischten Krankenanstalten". Dieser Ausdruck ist mit keiner Wertung zur Qualität der Klinik verbunden. Vielmehr werden damit Häuser bezeichnet, in denen anders als in reinen Krankenhäusern, zusätzlich Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt oder Rekonvaleszenten aufgenommen werden. Der Krankenversicherer behält sich die vorherige Prüfung der medizinischen Indikation für eine Krankenhausbehandlung vor. Die vorherige schriftliche Zusage ist Leistungsvoraussetzung.

Bei einem Aufenthalt in einem solche Haus empfiehlt es sich, den Krankenversicherer rechtzeitig und unverzüglich zu informieren. Der Meldung sollte möglichst ein ärztlicher Bericht über die vorausgegangene ambulante Behandlung, über den derzeitigen Befund und über den konkreten Einweisungsgrund beigefügt werden.


Zur örtlichen und bewirklichen Zusammenarbeit zwischen Ärzteschaft und PKV dienen die Gemischten (Paritätischen) Kommissionen (GK).

Sie sollen Ärzten und PKV die Möglichkeit geben, gemeinsam berührende örtliche oder bewirkliche Probleme zu erörtern, im Verhältnis zwischen Ärzteschaft und PKV auftauchende Fragen zu klären und Meinungsverschiedenheiten auszuräumen, soweit dafür nicht eine andere Einrichtung, z.B. die Ärztekammer, zuständig ist.

Die GK hat Bedeutung u.a. im Zusammenhang mit dem Ausschluss der Rechnungen eines Arztes von der Kostenerstattung.

Auf Wunsch der Ärzteschaft werden schon seit vielen Jahren die ärztlichen Vertreter der GK vom Bezirksausschuss unterstützt, wenn dieser den Ausschluss der Rechnungen eines Arztes von der Kostenerstattung für erforderlich und auch gerechtfertigt hält.

In der GK werden aber vornehmlich zahlreiche andere Fragen erörtert, in denen ein Erstattungsausschluss überhaupt nicht in Betracht kommt.


Gesetzliche Krankenversicherung

Am 17.11.1881 wurde die Einführung der Sozialversicherung durch die "Kaiserliche Botschaft" eingeleitet.

Es wurden folgende Gesetze geschaffen:

1883 die Krankenversicherung

1884 die Unfallversicherung

1889 die Rentenversicherung der Arbeiter

1911 wurden diese Gesetze in der Reichsversicherungsordnung (RVO) zusammengefasst. Die RVO gilt heute noch.

Träger der Krankenversicherung sind:

Innungskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Allgemeine Ortskrankenkassen, Landwirtschaftliche Krankenkassen, Seekrankenkasse, Bundesknappschaft, Ersatzkassen.

Alle Krankenkassen sind Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und Körperschaften des öffentlichen Rechts.

Übrigens:

Jeder gesetzlich Versicherte kann seinen Versicherungsschutz durch eine Zusatzversicherung bei einer privaten Krankenversicherung ausbauen oder ergänzen!


Beitragsberechnung

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) berechnet ihren Beitrag mit einem festen Prozentsatz vom Bruttoarbeitslohn. Dieser Prozentsatz wird als Beitragssatz definiert. Der Höchstbeitrag ergibt sich unter Berücksichtigung der Beitragsbemessungsgrenze. 

Belastungsgrenze

Zuzahlungen - zum Beispiel zu Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln - müssen bis zur Höhe von 2 % vom Jahres-Bruttoeinkommen des gesamten Haushaltes getragen werden. (Chronisch Kranke: 1 % vom Jahres-Brutto). Zum Jahres-Bruttoeinkommen zählt das gesamte Haushaltseinkommen durch jegliches Erwerbseinkommen (selbstständige/unselbstständige Tätigkeit), einschließlich Miet- und Zinseinkünfte, Renten, Pensionen, Ruhegelder (nicht: Kindergeld u. ä.) – ohne Begrenzung auf eine Bemessungsgrenze.

Dabei werden Partner, Familienangehörige und Kinder ohne eigenes Einkommen über Freibeträge berücksichtigt:

  • erster Angehöriger: 15 % der jährl. Bezugsgröße (2021: 5.922 € West / 5.607 € Ost)
  • weitere Angehörige, Lebenspartner: 10 % der jährl. Bezugsgröße (3.948 € West / 3.738 € Ost)
  • Kinder: 8.388 € (2021)
  • Bezugsgröße/Monat für die Krankenversicherung 2021: 3.290 € West / 3.115 €

Die Krankenkasse stellt eine Bescheinigung über das Erreichen der Belastungsgrenze aus.

Gesundheitsfonds

Mit der Einführung des Gesundheitsfonds wurde die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung ab 1. Januar 2009 neu gestaltet. Die Kassen ziehen die Beiträge auf Basis eines seitdem einheitlichen Beitragssatzes (2021: 14,6 %) ein und überweisen die Gelder an den Gesundheitsfonds weiter. Außerdem fließen in den Gesundheitsfonds Steuergelder in Milliardenhöhe, um versicherungsfremde Leistungen zu finanzieren. Aus dem Gesundheitsfonds erhält jede Kasse pro versicherte Person eine Pauschale. Dabei richtet sich die Pauschale nach dem Alter, dem Geschlecht und dem Gesundheitszustand des Versicherten. Reichen die zugewiesenen Mittel einer Kasse nicht aus, kann sie von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag verlangen. Für Personen ohne Krankengeldanspruch gilt ein ermäßigter Beitrag (2021: 14,0 %), Rentner sind allerdings davon ausgenommen.

Kassenwahlrecht

GKV-Versicherte können ihre Kasse frei wählen. Ab 1. Januar 2021 sind Mitglieder von Krankenkassen nur noch 12 statt 18 Monate an ihre Krankenkasse gebunden. Der Ablauf beim Wechsel der Kasse wird durch den Einsatz eines elektronischen Meldesystems vereinfacht:

  • Die Beitrittserklärung gegenüber der neuen Krankenkasse löst eine elektronische Meldung dieser neu gewählten Krankenkasse an die vorherige Kasse aus.
  • Das Mitglied muss die bisherige Krankenkasse nicht mehr kündigen. Der Versicherte teilt seinem Arbeitgeber den Krankenkassenwechsel formlos mit.
  • Der Versicherte muss nur noch in den Fällen bei der bisherigen Krankenkasse kündigen, in denen er das System der gesetzlichen Krankenversicherung verlassen will, wenn er z.B. in die PKV wechselt oder ins Ausland verzieht.
  • Wichtig für Studenten, die durch die Aufnahme des Studiums versicherungspflichtig werden: Auch wenn eine Versicherungspflicht oder -berechtigung endet, ist die Bindungsfrist nicht einzuhalten und es muss künftig nicht mehr gekündigt werden.

Die Bindungsfristen bei Wahltarifen bleiben bestehen:

  • Selbstbehaltstarife, Krankengeldtarife 3 Jahre,
  • Kostenerstattungs- und BRE-Tarife 1 Jahr.

Bei einem Wechsel z.B. zur PKV muss weiterhin gekündigt werden. Die Kündigungsfrist beträgt 2 Monate, das heißt, die Mitgliedschaft endet zum Ablauf des übernächsten Monats nach der Kündigung. 

Sonderkündigungsrecht

GKV-Versicherte haben die Möglichkeit, nach einer Beitragssatzerhöhung bzw. Erhöhung eines Zusatzbeitrags oder Leistungsänderung die Kasse zu wechseln. Sie haben in diesen Fällen ein Sonderkündigungsrecht:

Die Kündigung muss innerhalb eines Monats ab Erhöhung des Beitragssatzes (oder Änderung der Leistung) zum Ende des Folgenden Monats erfolgen. Bei Erhöhung oder Veränderung des Zusatzbeitrags kann die Kündigung der Mitgliedschaft bis zur erstmaligen Fälligkeit der Erhebung/Erhöhung gekündigt werden. Ausnahme: Kein Sonderkündigungsrecht besteht in den Fällen, in denen der GKV-Versicherte einen GKV-Wahltarif abgeschlossen hat. In diesem Fall gilt eine 3-jährige Bindefrist. Je nach Ausgestaltung der Wahltarife ist bei einer Beitragserhöhung im Wahltarif selbst u. U. ein Sonderkündigungsrecht möglich.

 

Gesetzlicher Zuschlag

Die Stabilität der Beiträge im Alter ist von entscheidender Bedeutung. Aus diesem Grund hat der Gesetzgeber im Zuge des Gesundheitsreformgesetzes 2000 mit Gültigkeit ab 01.01.2000 einen hierfür bestimmten Beitrag vorgeschrieben. Dieser gesetzliche Zuschlag wird in Höhe von 10% auf den jeweiligen Beitrag der Krankheitskostentarife erhoben.

Betroffener Personenkreis

Betroffen sind alle Personen im Alter zwischen 21 und 60 Jahren mit einem Vollversicherungsschutz, der zumindest die allgemeinen Krankenhausleistungen abdeckt.

Es wird hier jedoch unterschieden zwischen

  • Bestand:

       Versicherte, deren Antrag auf einen derartigen Versicherungsschutz vor dem 01.01.2000 angenommen wurde und

  • Neugeschäft:

       Personen, deren Antrag nach dem 01.01.2000 angenommen wurde.

Generell kein Zuschlag wird erhoben bei

  • Personen unter 21 oder über 60 Jahren
  • Tagegeldversicherungen
  • Pflegeversicherungen
  • Anwartschaftsversicherungen
  • modifizierter Beitragszahlung (MBZflex)
  • befristeten Tarifen und
  • Ergänzungsversicherungen zur gesetzlichen Krankenversicherung.

Erhebung des gesetzlichen Zuschlags

Der Zuschlag errechnet sich aus den Beiträgen der jeweiligen Tarife - eventuell erhobene Risikozuschläge bleiben hierbei unberücksichtigt.

Für das Neugeschäft wird der Zuschlag von Beginn ab in Höhe von 10% erhoben.

Für den Bestand bestimmt das Gesetz, die Beiträge ab 2001 bis zum Jahre 2005 jährlich um 2% zu erhöhen. Ab 2005 wird damit auch für diesen Personenkreis der volle 10%-Zuschlag erreicht.

Der Zuschlag ist arbeitgeberzuschussfähig.

Verwendung des gesetzlichen Zuschlages

Ziel des gesetzlichen Zuschlages ist es, die Bezahlbarkeit der Beiträge im Alter über die zusätzliche Zuschreibung gemäß § 12 VAG hinaus noch weitergehend zu sichern (vgl. auch Stichwort "Zuschreibung". Der individuell für den Versicherten in einem Depot angelegte und vom jeweiligen Krankenversicherer verwaltete Zuschlag wird in vollem Umfang dazu verwendet, Beitragserhöhungen ab dem 65. Lebensjahr zu vermeiden. Ab Alter 80 erlaubt die gesetzliche Regelung dann die Verwendung für Beitragssenkungen. Eine Möglichkeit zur Auszahlung (auch Barauszahlung) sieht das Gesetz ausdrücklich nicht vor.

Erhebung des Zuschlags?

Für das Neugeschäft wird der Zuschlag generell erhoben.

Für den Bestand wurde die Möglichkeit eingeräumt, ab Zugang des Informationsschreibens durch den Versicherer (ca. Mitte 2000) innerhalb von 3 Monaten dem gesetzlichen Zuschlag schriftlich zu widersprechen.

Hat sich ein Versicherter gegen die Zahlung des Zuschlags entschieden, bleibt es bei dieser Entscheidung, auch wenn er innerhalb des Unternehmens in einen anderen (zuschlagspflichtigen) Versicherungsschutz mit allgemeinen Krankenhausleistungen wechselt.

Für Personen, die keinen Zuschlag zahlen müssen, weil sie seit Einführung des gesetzlichen Zuschlages z.B. eine Anwartschaft oder ein Ruhen des Vertrages vereinbart haben oder in einem Ausbildungstarif versichert sind, muss eine Erklärung innerhalb dieser Frist nicht abgegeben werden. Die Entscheidung steht beim Aufleben bzw. der Umstellung des Versicherungsschutzes an, d.h. das Wahlrecht besteht dann zu diesem späteren Zeitpunkt.


Grundpflege ist die Hilfe bei Tätigkeiten des täglichen Lebens, die zur Befriedigung der körperlichen und geistigen Grundbedürfnisse gehören, wie z.B.:

  • Essen und Trinken, Zubereiten von Mahlzeiten
  • An- und Auskleiden
  • Stuhlgang
  • Bewegung innerhalb der Wohnung
  • Körperpflege

Die Behandlungspflege geht über den Rahmen der Grundpflege hinaus und umfasst hauptsächlich medizinische Leistungen, sowie Hilfen bei der Befriedigung von körperlichen und geistigen Grundbedürfnissen unter erschwerten Bedingungen, wie z.B.:

  • Ernährung über Sonden
  • Klistieren, Anus-praeter-Versorgung
  • Messungen, Injektionen
  • Wechseln von Verbänden, Wundbehandlung
  • Mitwirken bei Bewegungstherapie, Beschäftigungstherapie und Logopädie

H
H

Eine allgemeingültige Definition für Heilmittel gibt es nicht. Deswegen wird der Leistungsumfang für Heilmittel im Tarif beschrieben, bzw. genau aufgezählt, für welche Heilmittel Leistungen vorgesehen sind. Zu den Heilmitteln zählen: Bäder, Massagen, Bestrahlungen, Inhalationen, elektrische und physikalische Heilbehandlung, Heilgymnastik, Podologie, Geburtsvorbereitung, Rückbildungsgymnastik, Rehasport. Aber auch Stimm-, Sprech- und Sprachtherapien oder Ergotherapien fallen unter den Begriff der Heilmittel.

Heilmittel müssen vom Arzt verordnet werden.

Die erstattungsfähigen Preise für Heilmittel sind detailliert im tariflichen Heilmittelverzeichnis festgelegt.

 

 

Eine allgemeingültige Definition für Hilfsmittel gibt es nicht.

Nach dem Zweck dieser Geräte und der Rechtsprechung sind darunter Vorrichtungen und Apparate zu verstehen, die dem unmittelbaren Ausgleich organischer Fehler oder Schwächen dienen. Als Hilfsmittel gelten u. a. Brillen, Kontaktlinsen, Bandagen, orthopädische Schuhe und Einlagen, Gummistrümpfe, künstliche Glieder, Hörgeräte, Krankenfahrstühle, künstlicher Kehlkopf und Stützapparate.

 


I
I

Das Invitatioverfahren beschreibt eine Form des Vertragsabschlusses:

Der Kunde fordert bei der Hallesche zunächst unter Angabe seiner Daten und der Gesundheitsangaben unverbindlich ein Angebot an. Nach der Risikoprüfung erhält der Kunde ein individuelles Angebot und alle vertragsrelevanten Unterlagen einschließlich des Versicherungsscheins. Erst mit Annahme des Angebots durch den Kunden mittels schriftlicher Annahmeerklärung kommt der Vertrag zustande.

Besonderheit: Bei diesem Verfahren wird die Hallesche durch den Versand eines Angebotes zum "Antragsteller". Der Kunde ist hier derjenige, der das Angebot annimmt.

 

Isokinetische Behandlung - ein speziell in der medizinischen Rehabilitation operativ versorgter Sportverletzungen eingesetztes Verfahren.

Die Fortschritte auf dem Gebiet der medizinischen Rehabilitation Sportverletzter haben zu neuartigen Untersuchungs- und Trainingsverfahren geführt. Ein Schwerpunkt war dabei in der Entwicklung einer Methode, mit deren Hilfe reproduzierbare Ergebnisse bei der Untersuchung von verletzten Gelenken erzielt werden können. Das Verfahren sollte sowohl für die, durch Ruhigstellung etwa nach einer Operation, zurückgebildete Muskulatur einsetzbar sein als auch der diagnostischen Testung von Gelenkveränderungen dienen.

Unter dem Fachbegriff "Isokinetik" konnte hier eine Methode gefunden werden, die in einer Vielzahl von Kliniken Einzug gefunden hat und insbesondere bei der Beurteilung von Sportverletzungen als ein Messergebnis die Diagnostik erleichtert.

Bei dem Verfahren werden (Computer-) Geräte zur Anwendung gebracht, wobei eine Kraftentwicklung unter einer im voraus festgelegten Bewegungsgeschwindigkeit gegen einen Widerstand erfolgt, der sich mittels elektronisch gesteuerter Mechanik während der Bewegung entsprechend der Kraft des Patienten aufbaut. Bei einer durch Schmerz oder Ermüdung verminderten Leistungsfähigkeit passt sich die Elektronik der Trainingssituation an. So wird z.B. das betroffene Gelenk nicht durch übertriebenes Training überlastet; andererseits ist gewährleistet, dass möglichst früh mit dem Training begonnen werden kann, um dem drohenden Muskelschwund nach einer längeren Ruhigstellung vorzubeugen. Bei der Untersuchung wird die entwickelte Kraft bei jedem Beugungswinkel des Gelenks in Form einer Kurve aufgezeichnet. Anfallende Veränderungen bei der Kraftentwicklung lassen sich anschließend durch den Vergleich der aufgezeichneten Kurven erkennen. Nach entsprechend exakter Diagnostik lassen sich manche muskuläre Störungen mit Hilfe isokinetischer Geräte gezielt beseitigen; die so erzielten klinischen Behandlungserfolge sind angeblich dauerhaft.

Wichtig erscheint uns auch der Hinweis, dass nach Aussage der Experten diese Geräte die klassische Krankengymnastik keineswegs ersetzen, sondern nur ergänzen können.



J
J

Der Jahresüberschuss ergibt sich in der Gewinn- und Verlustrechnung aus der Summe aller geschäftlichen Aktivitäten des Geschäftsjahres, also z.B. nach Vornahme aller handelsrechtlich erforderlichen Abschreibungen und Wertberichtigungen, Dotierung aller geschäftsplanmäßig zu stellenden Rückstellungen (mit Ausnahme der Rückstellung für Beitragsrückerstattung, RfB) inkl. Pensionsrückstellungen sowie Passivierung aller vorgeschriebenen oder möglichen Posten, z.B. der auf vertraglicher Verpflichtung oder Satzung beruhenden Tantiemen des Aufsichtsrates und des Vorstands.

Nicht in den Jahresüberschuss geht die Veränderung der offenen Rücklagen ein.

Aus dem Jahresüberschuss muss ein in der Satzung festgelegter Prozentsatz in die Verlustrücklage (vgl. Stichwort Rücklage) eingestellt werden.

Je nach Satzung der einzelnen Versicherer sind weitere Überschüsse zur Bildung freier Rücklagen zu verwenden.

Der restliche Überschuss ist der Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung zuzuführen.



K
K

Die Vorerkrankungen der Versicherungsnehmer können das Krankheitsrisiko des Versicherers erhöhen. Die Kölner bzw. die Hamburger Systematik sind Krankheitsartenverzeichnisse, in denen die einzelnen Krankheitsarten nach der Dauer ihrer durchschnittlichen Risikoerheblichkeit klassifiziert werden. Sie teilen Krankheiten in risikounerhebliche und risikoerhebliche auf.

Ausschlaggebend für die Risikobeurteilung ist nicht die "Lebensgefährlichkeit" einer Krankheit (Mortalitätsrisiko), sondern das Risiko, erhöhte Behandlungskosten durch Rezidive und Folgekrankheiten (Morbiditätsrisiko) erbringen zu müssen.

Näheres siehe Stichwort "Risikobeurteilung".


Muss der Versicherer wegen steigendem Leistungsbedarf die Beiträge anpassen oder erhöhen, kann der Versicherungsnehmer die Versicherung der betroffenen Personen vorzeitig kündigen. Das gleiche gilt, wenn der Versicherer die Leistungen vermindert.

Die außerordentliche Kündigung muss bis zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung dem Versicherer zugegangen sein.

Sie wird dann zu dem Zeitpunkt wirksam, ab dem die Änderung gilt. Wird diese Frist versäumt, kann sich der VN auf das außerordentliche Kündigungsrecht nicht mehr berufen.


Karenzzeit ist die leistungsfreie Zeit je Versicherungsfall in der Krankentagegeld- und der Pflegekrankenversicherung. 

Beispiel:
Ein Arbeitnehmer hat bei seinem Krankentagegeldtarif eine Karenzzeit von 42 Tagen (6 Wochen) vereinbart. Tritt Arbeitsunfähigkeit ein, beginnt die Leistungspflicht aus dem Krankentagegeldtarif am 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit.

 

Zur Erfüllung der ihnen durch die RVO übertragenen Aufgaben der kassenärztlichen Versorgung sind die Kassenärzte und die an der kassenärztlichen Versorgung beteiligten Ärzte für den Bereich eines jeden Landes zu einer kassenärztlichen Vereinigung zusammengeschlossen.

Die kassenärztlichen Vereinigungen sind Mitglieder der kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV).

Alle kassenärztlichen Vereinigungen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts.


#accordion-element-lexikon-krankenversicherung-keine-leistung-bei-au-wegen
Keine Leistung bei AU wegen Krankheit oder Unfallfolgen aufgrund alkoholbedingter Bewusstseinsstörung

Nach § 5 Abs.1 (c) der Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) gilt ein Leistungsausschluss bei Arbeitsunfähigkeit aufgrund von Krankheit oder Unfallfolgen, die auf eine durch Alkoholgenuss hervorgerufene Bewusstseinsstörung zurückzuführen ist.

Abgestellt wird hier auch auf die Folgen eines einmaligen Alkoholgenusses (im Gegensatz zur "Suchtklausel" nach § 5 Abs.1 (b) MB/KK).

Der Leistungsausschluss gilt nur dann, wenn die alkoholbedingte Bewusstseinsstörung die Krankheit bzw. die Unfallfolgen ursächlich herbeigeführt hat, wenn also die Krankheit oder die Unfallfolgen nur durch die alkoholbedingte Bewusstseinsstörung eingetreten ist.


Die Klinik-Card hat den Zweck, das Mitglied im Falle einer stationären Behandlung von Kostenvorleistungen freizuhalten.

Mit der Vorlage der Klinik-Card an der Krankenhausverwaltung ermächtigt der Versicherte seinen Versicherer, die Krankenhausleistungen direkt mit der Klinik abzurechnen.


#accordion-element-lexikon-krankenversicherung-kosten-einer-ambulanten-heilbehandlung-in-einem
Kosten einer ambulanten Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort (Kurortklausel)

Nach § 5 Abs.1 (e) der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) wird für eine ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort keine Leistung erbracht, es sei denn,

  • die versicherte Person hat ihren ständigen Wohnsitz in einem Heilbad/Kurort
  • die ambulante Heilbehandlung wird während eines vorübergehenden Aufenthaltes in dem Heilbad/Kurort aufgrund eines Unfalls oder einer akuten Erkrankung notwendig.

Diese Einschränkung wurde vorgenommen, um einer missbräuchlichen Leistungsinanspruchnahme aus den Ambulanttarifen vorzubeugen. Versicherte Personen sollen nicht die Möglichkeit haben, für die Behandlung einer Krankheit, aufgrund derer sie sich in dem Heilbad oder Kurort aufhalten, Leistungen in Anspruch zu nehmen, da die Überprüfung und Abgrenzung, ob es sich um eine medizinisch notwendige Behandlung handelt oder nicht in den meisten Fällen sehr schwierig ist.

Bei Personen, die einen Kurort aufsuchen, wird der Arzt nämlich i.d.R. nicht als Ambulanz für die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer akuten Erkrankung, sondern als Kur- oder Badearzt aufgesucht.

Trotz dieser Problematik haben einige Krankenversicherer, darunter auch die Hallesche, die Einschränkung nach

§ 5 Abs.1 (e) aufgehoben.


Der Versicherte hat grundsätzlich die freie Wahl unter allen Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen sowie Krankengeschichten führen (§ 4 Abs. 4 MB/KK). Dies gilt sowohl für öffentliche, als auch für private Krankenhäuser.

Eine Ausnahme bilden lediglich sogenannte "gemischte Krankenanstalten". Die Besonderheiten sind unter dem Stichwort "gemischte Krankenanstalten" abrufbar. Dort erhalten Sie auch nähere Informationen zur Vorgehensweise.

Allgemeine Krankenhausleistungen

Allgemeine Krankenhausleistungen sind Pflegesätze, Fallpauschalen, die gesondert berechnete Vergütung des Belegarztes, der Beleghebamme sowie des Belegentbindungspflegers. 

Die Krankenhaustagegeldversicherung sieht "Extra-Bargeld" bei medizinisch notwendiger klinisch-stationärer Behandlung vor. Die Leistungen werden, im Gegensatz zu der Krankheitskostenversicherung, ohne Kostennachweis gezahlt – also auch aufgrund einer Bescheinigung des Krankenhauses über die Aufenthaltsdauer und den Grund der Behandlung (Diagnose).

Mit der Krankenhaustagegeldversicherung lassen sich Kosten abdecken, die bei einem Krankenhausaufenthalt im persönlichen Bereich zusätzlich entstehen. Zum Beispiel: Stellvertreter im Betrieb, Ersatzkraft für die Hausfrau oder Mutter, erhöhte Aufwendungen für Besuche bei auswärtigem Klinikaufenthalt usw. Ein weiterer wichtiger Grund für eine Krankenhaustagegeldversicherung ist das "Rooming-in" - d.h. Vater oder Mutter "wohnt" während der stationären Behandlung ihres Kindes (bis zum vollendeten 8. Lebensjahr) im Krankenhaus. Bei dieser Mitaufnahme der Begleitperson/Bezugsperson berechnet das Krankenhaus eine Tagespauschale für Unterkunft und Verpflegung. Auch diese Aufwendungen lassen sich durch die Krankenhaustagegeldversicherung abdecken.

Ist die Mitaufnahme "aus medizinischen Gründen“ notwendig, sind die einschlägigen Kosten bereits mit der Vergütung für die allgemeinen Krankenhausleistungen abgegolten. In diesem Falle wird vom Krankenhaus keine gesonderte Tagespauschale berechnet.


In der privaten Krankenversicherung ist – im Gegensatz zu den Bestimmungen des Sozialgesetzbuches fünf (SGB V) – die Versicherungsleistung an die völlige (100 %ige) Arbeitsunfähigkeit gebunden. Völlige Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann.

Definition des Nettoeinkommens

  • Arbeitnehmer
    80 % der einkommensteuerrechtlichen Einnahmen aus nichtselbstständiger Arbeit (Bruttoarbeitslohn). Hierbei werden ausschließlich Geldleistungen des Arbeitgebers berücksichtigt, soweit diese vertraglich vereinbart sind und dem Arbeitnehmer regelmäßig – mindestens jährlich – bezahlt werden.
  • Selbstständige oder freiberuflich Tätige, auch nicht mitarbeitend, leitend oder aufsichtsführend (z. B. Gewerbetreibende und Angehörige freier Berufe einschließlich niedergelassener Ärzte und Zahnärzte.)
    80 % des einkommensteuerrechtlichen Gewinns aus dieser selbstständigen Tätigkeit (ermittelt nach Betriebsvermögensvergleich oder Einnahmen-Überschuss-Rechnung)

Dynamisierung

Mit dem Krankentagegeld wird das Einkommen für den Fall einer längeren Krankheit abgesichert. Dabei sollte man regelmäßig prüfen, ob die abgesicherte Höhe dem Bedarf entspricht.
 
Weitere Informationen dazu finden Sie hier  

Krankentagegeld bei Schwangerschaft

Für Arbeitsunfähigkeiten wegen Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung besteht nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen kein Leistungsanspruch.

Innerhalb der Mutterschutzfrist, also der Zeit der gesetzlichen Beschäftigungsverbote für werdende Mütter und Wöchnerinnen in einem Arbeitsverhältnis, werden für Arbeitnehmerinnen keine Leistungen gezahlt, auch nicht bei Krankheit, da für sie in dieser Zeit kein Verdienstausfall entstehen kann.

Für Selbstständige: Keine Leistung für Auswirkungen der Schwangerschaft.

Die Mutterschutz-Fristen:

6 Wochen vor der Entbindung und 8 Wochen bzw. 12 Wochen nach Früh- und Mehrlingsgeburten nach der Entbindung.

 

Nach § 351 Abs.1 RVO sind die Krankenkassen dazu verpflichtet, für ihre besoldeten Angestellten, die nicht nach Landesrecht staatliche oder gemeindliche Beamte sind, eine Dienstordnung auszustellen.

Es ist bei der Erstellung darauf zu achten, dass die Dienstordnung nur Leistungen vorsieht, die sich an die Regelungen und an die Grundsätze der für die Bundesbeamten geltenden Bestimmungen anlehnen.

Die Vorschrift des § 257 SGB V über den Arbeitgeberzuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag findet auf die DO-Angestellten der Krankenversicherungsträger keine Anwendung. Denn die DO-Angestellten fallen nicht unter das Schutzsystem der sozialen Krankenversicherung, sondern unter das System der beamtenrechtlichen Fürsorge.

Die Krankenkassen und ihre Verbände haben sich dem gemäß bei den Leistungen für Krankheit an ihre DO-Angestellten "an Struktur und System des geltenden Beihilferechts des Landes zu halten".


Die Krankenversicherungspflicht erfasst alle Personen, die der sozialen Sicherung bedürfen.

Das sind:

  • Arbeiter und Angestellte, wenn ihr Arbeitsverdienst unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt
  • Rentner
  • Studenten, Praktikanten
  • Bezieher von Leistungen nach dem Arbeitsförderungsgesetz
  • Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe beschäftigt sind (Erziehungshilfe, Fürsorgeerzieher)
  • Personen, die an Einrichtungen für Behinderte und berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen
  • Landwirte und mitarbeitende Familienangehörige
  • Künstler und Publizisten

Für einen Teil dieser Personengruppen sieht der Gesetzgeber ein Befreiungsrecht von der gesetzlichen Versicherungspflicht vor.


Die Krankheitskostenvollversicherung gibt - wie der Name schon sagt - Versicherungsschutz für das gesamte Krankheitsrisiko. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung kann der Versicherungsschutz individuell auf den jeweiligen Bedarf ausgerichtet werden. Die privaten Krankenversicherer haben dafür ein modernes Tarifangebot, das allen Bedürfnissen und Wünschen - auch einzelner Berufs- oder Personengruppen - Rechnung trägt.

Eine Krankheitskostenvollversicherung bei einer privaten Krankenversicherung bietet durch die individuellen Gestaltungsmöglichkeiten entscheidende Vorteile gegenüber dem genormten Versicherungsschutz in der GKV. Besonders wichtig: Der Beitrag für eine private Krankenversicherung ist trotz wesentlich besserer Leistungen meist niedriger als bei den gesetzlichen Kassen.

Die Krankheitskostenvollversicherung bietet allen Personen die ideale Sicherheit im Krankheitsfall, die von der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht nicht erfasst werden (Angestellte und Arbeiter mit Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze, Selbstständige, Beamte, Angehörige der freien Berufe usw.)


Die Krankheitskostenzusatzversicherung sieht Versicherungsschutz für einzelne Kostenbereiche vor. Hauptsächlich handelt es sich um Leistungsarten, die den Versicherungsschutz bei der gesetzlichen Krankenversicherung ergänzen.

Auch im Bereich der Zusatzversicherung bietet die PKV umfassende Tarifprogramme, und zwar sowohl für die stationäre als auch für die ambulante Behandlung. Versichert werden können z.B. die Wahlleistungen im Krankenhaus (Zuschlag für das Ein- oder Zwei-Bett-Zimmer und die Kosten für die privatärztliche Behandlung) sowie die Restkosten bei ambulanter Behandlung, die dem Versicherten als Kassenpatient oder als Privatpatient verbleiben.


Kuren

Eine Kur dient der Vorbeugung einer gesundheitlichen Fehlentwicklung, der Festigung des Gesundheitszustandes oder der Erholung nach einer akuten Krankheitsphase.

Eine Kur liegt vor, wenn unter ärztlicher Aufsicht nach einem bestimmten Plan aufgrund gemachter Erfahrungen natürliche und ortsgebundene Heilfaktoren (z.B. Wasser, Luft, Wärme, Klima und Ruhe) angewendet werden. Es sollen durch milde Behandlungs- und Einflussnahmen die eigenen Körperkräfte aktiviert werden, durch Schulungen und Vorträge eine gesundheitsbewusste Lebensführung und Ernährungsweise gefördert werden.

Sanatoriumsbehandlung

Eine Sanatoriumsbehandlung erfolgt mit denselben Mitteln und Zielen wie eine Kur, aber zusätzlich mit Unterkunft, Pflege, Verpflegung und Behandlungsangeboten im Sanatorium.

Für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sehen die MB/KK generell eine Einschränkung der Leistungspflicht vor.

(§ 5 Abs. 1 d MB/KK). Entscheidend sind die Vereinbarungen im jeweiligen Tarif.



L
L
#accordion-element-lexikon-krankenversicherung-leistungen-aus-den-krankentagegeldtarifen
Leistungen aus den Krankentagegeldtarifen bei Mutterschaft

Während einer Schwangerschaft fallen verschiedene ärztliche Maßnahmen an, die sich allgemein als Mutterschaftsvorsorge darstellen lassen. Diese Vorsorgeuntersuchungen - im Rahmen der Mutterschafts-Richtlinien - werden aus den einschlägigen Tarifen erstattet.

Aus der Krankentagegeld-Versicherung werden Leistungen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft nicht fällig. Während der gesetzlichen festgelegten Mutterschutzfristen ist eine Leistung ausgeschlossen. Dies gilt nicht für Selbstständige, wenn die Arbeitsunfähigkeit nicht im Zusammenhang mit der Schwangerschaft steht. Außerhalb dieser gesetzlichen Beschäftigungsverbote besteht Anspruch auf das Krankentagegeld auch dann, wenn eine völlige Arbeitsunfähigkeit ausschließlich durch die Schwangerschaft begründet ist.

Zum Mutterschaftsgeld: Gesetzlich krankenversicherte Frauen erhalten Mutterschaftsgeld von der GKV. Es handelt sich hierbei um Leistungen, die der Gesetzgeber der GKV auferlegt hat. Diese Leistungen sind aber mit dem Versicherungsgedanken nicht vereinbar. Deshalb sehen die Tarife der PKV solche Leistungen nicht vor.

Privat versicherte Frauen erhalten Mutterschaftsgeld vom Bundesversicherungsamt.

(Näheres zum Mutterschaftsgeld siehe Stichwort "Mutterschaftsgeld")


Definition:

(Schadenaufwand + Beträge gem. § 12a VAG + Zuführung zur erfolgsabhängigen RfB + Zuführung zur poolrelevanten RfB) x 100 / verdiente Bruttobeiträge

Aussage:

Wie viel erhält der Versicherte in der PKV von seinen bezahlten Beiträgen - direkt oder indirekt - wieder zurück?

Diese Kennzahl berücksichtigt im Zähler neben den gegenwärtigen Erstattungsleistungen auch die künftigen Leistungen im Sinne des Vorsorgeaufwands (Zähler "Überschussverwendungsquote"). Sie trägt damit insbesondere auch der Bedeutung von § 12a VAG Rechnung.

Die Leistungsquote eignet sich vor allem zur Darstellung der Leistungsfähigkeit der PKV im Verhältnis zur GKV.



M
M

Beantragt der Versicherungsnehmer die Mitversicherung des Ehepartners innerhalb zweier Monate nach Eheschließung, entfällt die allgemeine Wartezeit.

Voraussetzung dafür ist: Es wird ein gleichartiger Versicherungsschutz beantragt und der Versicherungsnehmer selbst ist seit mindestens drei Monaten bei dem Versicherer versichert.

Siehe auch Stichwort "Wartezeiten".


Wo werden Kinder mitversichert?

Wenn innerhalb einer Familie ein Elternteil privat (PKV), der andere gesetzlich krankenversichert (GKV) ist, dann stellt sich die Frage, wo die Kinder zu versichern sind. Unter Umständen besteht für die Kinder ein beitragsfreier gesetzlicher Krankenversicherungsschutz (Familienversicherung). Für die private Krankenversicherung spricht der höhere Leistungsumfang zu relativ niedrigen Beiträgen für Kinder.

Elternteil 1 krankenversichert
bei
Elternteil 2 krankenversichert
bei
Kind wird versichert
bei
pflichtversichert,
Einkommen unter JAG*
 GKV nicht berufstätig GKV GKV von Elternteil 1
privat versichert,
Einkommen 6.000 € / Monat
(brutto)
 PKV GKV-versichert,
Einkommen 6.050 € / Monat
(brutto) 
GKV GKV von Elternteil 2 oder
PKV von Elternteil 1
privat versichert,
Einkommen über JAG*
PKV pflichtversichert,
Einkommen unter JAG*
 GKV eigene GKV oder
PKV von Elternteil 1
privat versichert,
Einkommen unter JAG*
PKV pflichtversichert,
Einkommen unter JAG*
GKV GKV von Elternteil 2 oder
PKV von Elternteil 1

*JAG = Jahresarbeitsentgeltgrenze

 

Mitversicherung von Neugeborenen ab Geburt

Neugeborene können in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung ab Geburt ohne Wartezeiten und ohne Risikoprüfung mitversichert werden.

Voraussetzung dafür ist:

  • Ein Elternteil ist am Tag der Geburt seit mindestens drei Monaten versichert.
  • Das Neugeborene wird innerhalb von zwei Monaten rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats beim Versicherer angemeldet.
  • Der Versicherungsschutz des Neugeborenen darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein.

Ist eine dieser Voraussetzungen nicht erfüllt, ist für die Mitversicherung ein normaler Antrag erforderlich. Das heißt: Es wird eine Risikoprüfung vorgenommen und es sind Wartezeiten einzuhalten.

Für Neugeborene, die per Anmeldung ab Geburt bei der Hallesche mitversichert werden, sind die monatlichen Beitragsraten erst von dem auf die Geburt folgenden Monat an zu zahlen.

Arbeitnehmerinnen, die pflicht- oder freiwillig in der GKV versichert sind, erhalten ein Mutterschaftsgeld von maximal 13 €/Tag während der gesetzlichen Mutterschutzfristen. Außerdem bezahlt der Arbeitgeber einen Zuschuss. Dieser beträgt die Differenz zwischen dem Mutterschaftsgeld und dem Nettoverdienst.

Selbstständig tätige Frauen, die in der GKV versichert sind, erhalten während der Mutterschutzfristen Mutterschaftsgeld in Höhe des Krankengeldes, sofern sie freiwillig in der GKV versichert sind und diese Leistung versichert haben.

Privat versicherte Arbeitnehmerinnen erhalten vom Bundesversicherungsamt ein Mutterschaftsgeld von einmalig 210 €. Der Arbeitgeber bezahlt ebenfalls einen Zuschuss. Dieser beträgt die Differenz zwischen dem Mutterschaftsgeldanspruch, den die Frau theoretisch in der gesetzlichen Krankenversicherung hätte und dem Nettoverdienst. 

Privatversicherte selbstständig tätige Frauen haben keinen Anspruch auf Mutterschaftsgeld.

 

Mit dem am 1.1.1986 in Kraft getretenen Bundeserziehungsgesetz wurde der Mutterschaftsurlaub durch den Erziehungsurlaub abgelöst. Seit dem 1.1.2001 wird der Begriff „Elternzeit“ verwendet.

(Nähere Informationen sind unter dem Stichwort Erziehungsurlaub/Elternzeit zu finden)



N
N

Naturheilverfahren sind Methoden, die sich an die körpereigenen Heilkräfte wenden, um sie zu aktivieren.

Das Ziel einer Behandlung ist nicht die sofortige Besserung der Krankheitsbeschwerden, sondern eine Anregung des Körpers zur Selbstheilung. Zu den Naturheilverfahren zählen: Bewegungstherapie, Hydrotherapie, Atemwegstherapie, Klimatherapie, Ernährungstherapie, balneologische Behandlungsformen, Anwendung von Luft, Wasser und Kälte. 

Mit Wirkung ab 1.7.1991 ist die "Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung" ergangen.

Durch die Verordnung wurden Arzneimittel aus der Leistungspflicht der GKV ausgeschlossen, wenn

  • sie für das Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht erforderliche Bestandteile enthalten - oder
  • ihre Wirkung wegen der Vielzahl der enthaltenen Wirkstoffe (mehr als drei Wirkstoffe) nicht mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden kann - oder
  • der therapeutische Nutzen nicht nachgewiesen ist.

Mit Wirkung ab 1.1.1990 ist die "Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis" in der GKV ergangen.

Danach entfielen aus der Leistungspflicht der Kassen:

  • Hilfsmittel mit geringem Preis wie Einmalhandschuhe, Fingerlinge, Augenklappen, Augenbadewannen, Milchpumpen etc.
  • Hilfsmittel mit geringem oder umstrittenen therapeutischen Nutzen wie z.B. Bandagen ohne Verstärkungselemente, die die Gelenkbewegung einschränken.
  • Instandsetzungsarbeiten an Brillengestellen für Erwachsene.
  • Batterien und Ladegeräte für Hörgeräte für Versicherte über 18 Jahre

Die Nettowertschöpfung (Nettoinlandsprodukt zu Faktorkosten) enthält die in den Sektoren entstandenen Einkommen aus unselbstständiger Arbeit und Einkommen aus Unternehmertätigkeit und Vermögen. Die von den Arbeitgebern geleisteten Einkommen aus unselbstständiger Arbeit umfassen die Bruttolöhne und -gehälter, die tatsächlichen Arbeitgeberbeiträge zur Sozialversicherung, an Lebensversicherungsunternehmen und an Pensionskassen, ferner unterstellte Sozialbeiträge, die den Gegenwert der sozialen Leistungen darstellen, die von Arbeitgebern an gegenwärtig oder früher beschäftigte Arbeitnehmer gezahlt oder als unverfallbare Forderung gutgeschrieben werden.

Die im Unternehmenssektor entstandenen Einkommen aus Unternehmertätigkeit und Vermögen ergeben sich nach Abzug der geleisteten Einkommen aus unselbstständiger Arbeit von der Nettowertschöpfung des Sektors. Sie schließen, funktional gesehen, einen kalkulatorischen Unternehmerlohn sowie das Entgelt für das eingesetzte eigene und fremde Sach- und Geldkapital der Unternehmen und für die unternehmerische Leistung ein. Zu den im Unternehmenssektor entstandenen Einkommen aus Unternehmertätigkeit und Vermögen zählen u.a. auch Einkommen von Landwirten, Handwerkern und freiberuflich Tätigen sowie die Einkommen aus Wohnungsvermietung.


Nettoverzinsung: Definition und Bemerkungen

Kapitalanlageergebnis / mittlerer Kapitalanlagebestand des betreffenden Jahres

Aussage:

Diese Kennzahl gibt an, welche Verzinsung ein Unternehmen aus den Kapitalanlagen erzielt.

Hinweise:

Die Nettoverzinsung berücksichtigt sämtliche Erträge und Aufwendungen aus bzw. für Kapitalanlagen. Einbezogen sind damit auch die Gewinne und Verluste aus dem Abgang von Kapitalanlagen sowie die Abschreibungen auf Wertpapiere, Investmentanteile sowie Grundbesitz.

Aus dem Kapitalanlageergebnis sind die beitragsentlastenden Maßnahmen nach § 12 a VAG zu finanzieren.



O
O

Auch ohne Erfüllung der Vorversicherungszeiten und ohne ausdrückliche Willenserklärung wird eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV begründet.

Die gesetzliche Grundlage dafür ergibt sich aus § 188 Absatz 4 SGB V. Darin heißt es: Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, setzt sich die Versicherung nahtlos als freiwillige Mitgliedschaft fort.

Die so begründete freiwillige Mitgliedschaft wird als "obligatorische Anschlussversicherung" bezeichnet. Hierüber muss die Krankenkasse informieren. Nach dieser Information hat das Mitglied 2 Wochen Zeit, den Austritt zu erklären. Der Austritt wird rechtlich nur wirksam, wenn ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird. Wird der Austritt dagegen nicht wirksam erklärt, wird die Versicherung als freiwillige GKV-Mitgliedschaft nahtlos weitergeführt. Diese kann – wie üblich – jederzeit zum Ende des übernächsten Kalendermonats gekündigt werden.

Wichtig: Die neue freiwillige Mitgliedschaft löst Beitragspflicht aus.

 
#accordion-element-lexikon-krankenversicherung-ordentliche-kuendigung
Ordentliche Kündigung - Fristen in der GKV und PKV

Von einer "ordentlichen Kündigung" sprechen wir dann, wenn keiner der zu einer außerordentlichen Kündigung berechtigten Gründe vorliegt.

Die ordentliche Kündigung ist nur zum Ende des laufenden Versicherungsjahres möglich. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate, d.h., zwischen Zugang der Kündigung und dem Ende des Vertrages müssen drei volle Kalendermonate liegen. Fällt der letzte Tag der Erklärungsfrist auf einen Samstag oder Sonn- bzw. Feiertag, ist die Kündigungsfrist auch dann gewahrt, wenn die Kündigung am nächsten Werktag zugegangen ist.

Eine ordentliche Kündigung braucht nicht begründet zu werden. Sie kann auf einzelne Personen oder Tarife beschränkt werden.

Die Wirtschaftsordnung eines jeden Landes ist in die jeweilige Gesellschaftsordnung eingebettet. Die wechselseitige Verflochtenheit der gesellschaftlichen Teilordnung bedeutet aber, dass wirtschaftliche Grundsatzentscheidungen stark von den Gestaltungsprinzipien anderer Gesellschaftsbereiche (z.B. der politischen Ordnung) geprägt sind. Umgekehrt wirken natürlich auch viele ökonomische Ordnungsprinzipien auf die unterschiedlichen Teilordnungen einer Gesellschaft zurück. Die Ordnungsprinzipien einer sozialen Marktwirtschaft, das Wirtschaftssystem der Bundesrepublik Deutschland, seien deshalb hier aufgeführt:

1. Individualprinzip
2. Rationalitätsprinzip ("ökonomisches Prinzip")
3. Prinzip der individuellen Freiheit
4. Rechtsprinzip von Freiheit und Gleichheit (Rechtsstaatprinzip)
5. Prinzip der sozialen Gerechtigkeit (Sozialstaatprinzip)
6. Prinzip der Konsumentensouveränität
7. Prinzip der Wettbewerbsordnung
8. Prinzip der Erhaltung der Umwelt.

Das Individualprinzip unterstellt, dass jeder Mensch danach trachtet, seine Situation aus seiner Sicht heraus zu verbessern, seine Ziele, Wünsche, Sehnsüchte zu verwirklichen. Das Rationalitätsprinzip unterstellt allen Menschen zumindest im Hinblick auf ihre wirtschaftlichen Ziele rationales Handeln. Das Prinzip der individuellen Freiheit bedeutet einen Zustand im menschlichen Zusammenleben, bei dem ein Mensch nicht willkürlichem Zwang durch den Willen eines anderen oder anderer Menschen unterworfen ist. Das Rechtsprinzip von Freiheit und Gleichheit verlangt die Existenz einer demokratischen Verfassungsordnung, als Beispiele seien hier nur das Prinzip des Gewaltmonopols des Staates und das Prinzip der Gewaltenteilung genannt. Das Prinzip der sozialen Gerechtigkeit ist gekennzeichnet durch die zwei Antagonisten Solidaritätsprinzip und Subsidiaritätsprinzip. Das Prinzip der Konsumentensouveränität bedeutet im realen Leben die frei, seinen eigenen Nutzen beachtende Kaufentscheidung des Konsumenten über die quantitative und qualitative Zusammensetzung der Konsum- und damit auch der Investitionsgüterproduktion. Das Prinzip der Wettbewerbsordnung bedeutet u.a. die Existenz eines Kartellrechtes, dass den Einfluss der einzelnen Anbieter und Nachfrager auf die Preisbildung so klein wie möglich hält. Das Prinzip der Erhaltung der Umwelt bedeutet, dass eine intakte natürliche Umwelt nicht nur aus sich heraus wünschenswert ist, sondern auch zu einem knappen Gut werden kann.

Abschließend noch einige Personen, die maßgeblich Ideen geliefert haben für die oben beschriebenen Ordnungsprinzipien: JOHN STUART MILL, der Glückseligkeit definiert als "ein Dasein, welches so weit wie möglich von Leid frei und so reich wie möglich an Genüssen sei, sowohl bezüglich der Quantität als auch der Qualität" (vgl. obiges Individualprinzip). Aber auch die schottischen Theoretiker EDMUND BURKE, ADAM SMITH und DAVID HUME müssen hier genannt werden. Das Prinzip der individuellen Freiheit geht nicht zuletzt zurück auf den Nobelpreisträger für Wirtschaftswissenschaften F. A. V. HAYEK.



P
P

In der Patientenverfügung bestimmt der (spätere) Patient, welche Handlungen durchgeführt oder unterlassen werden sollen.

Die Patientenverfügung regelt dagegen nicht, welche Personen die sich daraus ergebenden Entscheidungen treffen dürfen bzw. dafür sorgen sollen, dass der Patientenwille in die Tat umgesetzt wird. Die Auswahl dieser Personen kann in einer Vorsorgevollmacht oder einer Betreuungsverfügung vorgenommen oder zumindest beeinflusst werden. Eine im Rahmen einer Vorsorgevollmacht errichtete Patientenverfügung kann zusammen mit der Vollmacht beim Zentralen Vorsorgeregister der Bundesnotarkammer registriert werden.

 
In Hamburg haben Beamte seit 1.8.2018, in Berlin, Brandenburg, Bremen und Thüringen seit 1.1.2020 die Wahl zwischen der Beihilfe und einer "pauschalen Beihilfe":
Dies ist ein 50 %-Zuschuss zu den Beiträgen der GKV oder den entsprechenden PKV-Beiträgen – begrenzt auf den Höchstbeitrag im Basistarif.

Für Beiträge von berücksichtigungsfähigen Angehörigen gibt es auch den Zuschuss, dieser muss jedoch versteuert werden. Beitragsrückerstattungen mindern den Zuschuss. Die Wahl von »pauschaler Beihilfe« gilt dauerhaft. Für Pflege gibt es weiter die bisherige Beihilfe und den entsprechenden Tarif PVB.

Die Leistungen und Höhe der Beihilfe im Bund und den Ländern sowie ein Link auf die einzelnen Beihilfeverordnungen finden Sie unter www.hallesche.de/beihilfeverordnungen
 
#accordion-element-krankenversicherungslexikon-pflege---anwartschaftsversicherung
Pflege-Pflichtversicherung: Anwartschaftsversicherung

Wer aus der Versicherungspflicht in der privaten Pflege-Pflichtversicherung ausscheidet, weil er

  • vorübergehend versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV/SPV) wird (auch wegen Arbeitslosigkeit) oder
  • vorübergehend Anspruch auf Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV/SPV) hat,

kann die PPV zu Anwartschaftsbedingungen ("kleine Anwartschaft" KANW-PPV) führen.

Beim Wiederaufleben der PPV erfolgt die Beitragseinstufung nach dem dann erreichten Alter unter Berücksichtigung der Vorversicherungszeiten. Eine Risikoprüfung wird nicht vorgenommen. Während der Anwartschaftszeit besteht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen aus der PPV.

Es ist auch möglich, die PPV über die „große Anwartschaft" (GANW-PPV)  weiter zu führen. Hierbei sichert sich der Versicherungsnehmer Altbestandsrechte (Höchstbeitrag, Ehegatten-/ Lebenspartnerhöchstbeitrag, Eintrittsalter, Gesundheitsrisiko). Auch hier erfolgt keine Risikoprüfung und während der Anwartschaftszeit besteht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen aus der PPV.

Wer seinen gewöhnlichen Aufenthaltsort in das Ausland verlegt, scheidet aus der Versicherungspflicht der PPV aus. Er kann die PPV aber als große Anwartschaft (GANW-PPV) weiterführen, um sich evtl. bestehende Altbestandsrechte zu erhalten (Höchstbeitrag, Ehegatten-/ Lebenspartnerhöchstbeitrag, Eintrittsalter, Gesundheitsrisiko).

Einen Anspruch auf Geldleistungen im Pflegefall hat der Versicherungsnehmer nicht.

 
Soziale Pflegeversicherung (SPV)  Private Pflegeversicherung (PPV)
  •  3,05 % der Einnahmen, nach denen die KV-Beiträge berechnet werden
  • Beitrag wird zur Hälfte von Arbeitnehmern und Arbeitgebern (Leistungsträgern) getragen (außer Sachsen)
  • Zusatzbeitrag in Höhe von 0,35 % der für Kinderlose – ohne Beteiligung des Arbeitgebers Einnahmen (s. Stichwort „Pflege-Pflichtversicherung: Zusatzbeitrag“.)
  • Beitragshöhe je nach Versicherungsvertrag
  • Arbeitnehmer erhalten Beitragszuschuss vom Arbeitgeber (1/2 Beitrag, max. Arbeitgeber-Anteil, der bei gesetzlicher Pflegeversicherung anfiele, außer Sachsen)

Die Beiträge in der PPV richten sich wie in der privaten Krankenversicherung nach der Tarifstufe, dem Eintrittsalter und dem Gesundheitszustand bei Abschluss des Versicherungsschutzes.

Beitragsbegrenzungen in der privaten Pflege-Pflichtversicherung

Der Gesetzgeber hat für einzelne Versicherungsgruppen in der Pflege-Pflichtversicherung Höchstbeiträge festgelegt. Die Höchstbeiträge werden von der Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung abgeleitet.

Darüber hinaus gibt es Beitragssonderregelungen für Kinder und Studenten.

Höchstbeiträge

Der „Einfache“ Höchstbeitrag in Tarifstufe PVN entspricht dem Höchstbeitrag in der SPV (2022: 147,54 €). Er errechnet sich aus:

Beitragssatz (3,05 %) x Beitragsbemessungsgrenze

Der „einfache“ Höchstbeitrag in Tarifstufe PVB entspricht 40 % des Höchstbeitrages in der SPV (2022: 59,02 €). Er errechnet sich aus:

0,4 x Beitragssatz (3,05 %) x Beitragsbemessungsgrenze

Anspruch auf den jeweiligen „einfachen“ Höchstbeitrag haben alle Versicherte, die

  • die ununterbrochen seit dem 1.1.1995 bei einem privaten Krankenversicherer pflegepflichtversichert sind (Vorversicherungszeiten bei anderen PKV-Versicherern werden berücksichtigt, wenn sie im Antrag angegeben oder in anderer Form nachgewiesen werden).
  • mindestens 5 Jahre in einer privaten Pflege-Pflichtversicherung oder in einer privaten Krankenversicherung versichert sind. Die 5-Jahres-Frist begann frühestens am 1.1.1995. Der Anspruch konnte also erstmals am 1.1.2000 entstehen. Zeiten einer privaten Krankenversicherung zu Anwartschafts- oder Ruhensbedingungen werden nicht berücksichtigt.

Um den Anspruch auf den »einfachen« Höchstbeitrag nachzuweisen, müssen im Antrag unbedingt die Angaben zur Vorversicherung in der PPV gemacht werden.

Ehegatten-/Lebenspartnerhöchstbeitrag: 
Ehepaare/Lebenspartner, die die folgenden Bedingungen erfüllen, haben Anspruch auf die Begrenzung des gemeinsamen Beitrags auf den Ehegatten-/Lebenspartnerhöchstbeitrag:

  • es besteht eine nach deutschem Recht gültige Ehe oder eine eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz,
  • beide Ehepartner/Lebenspartner sind privat pflegepflichtversichert (nicht zwingend bei dem gleichen privaten Krankenversicherer),
  • mindestens ein Ehepartner/Lebenspartner ist ununterbrochen seit dem 1. 1. 1995 privat pflegepflichtversichert (Zeiten bei anderen privaten Krankenversicherern werden berücksichtigt),
  • mindestens ein Ehepartner/Lebenspartner bezieht kein Einkommen, das regelmäßig die Geringfügigkeitsgrenze bzw. 1/7 der monatlichen Bezugsgröße (2022: 470 €) übersteigt.

Der Ehegatten-/Lebenspartnerhöchstbeitrag in Tarifstufe PVN entspricht dem 1,5fachen des Höchstbeitrags in der SPV (2022: 214,44 €). Er errechnet sich aus: 
1,5 x Beitragssatz (3,05 %) x Beitragsbemessungsgrenze.

Der Ehegatten-/Lebenspartnerhöchstbeitrag in Tarifstufe PVB entspricht 60 % des Höchstbeitrags in der SPV (2022: 88,52 €). Er errechnet sich aus:
0,6 x Beitragssatz (3,05 %) x Beitragsbemessungsgrenze.

Um den Anspruch auf den Ehegatten-/Lebenspartnerhöchstbeitrag nachzuweisen, müssen im Antrag unbedingt die Angaben zur Vorversicherung in der PPV gemacht werden. Wird Versicherungsschutz nur für einen Ehepartner/Lebenspartner beantragt, sind auch Angaben zum PPV-Versicherungsschutz des Partners erforderlich. 

Beitragsfreiheit bei Kindern:
Kinder, die die folgenden Voraussetzungen erfüllen, haben Anspruch auf Beitragsfreiheit in der Pflege-Pflichtversicherung:

  • mindestens ein Elternteil ist privat pflegepflichtversichert, 
  • das Kind hat nicht als eigenständiges Mitglied oder mitversicherte Person Versicherungsschutz in einer gesetzlichen Krankenkasse,
  • es geht weder einer hauptberuflichen und selbstständigen Tätigkeit nach, noch bezieht es ein Gesamteinkommen, das regelmäßig die Geringfügigkeitsgrenze (2022: 450 €) übersteigt,
  • es ist unter 23 Jahre alt bzw. unter 25 Jahre alt und befindet sich noch in Schul- bzw. (unentgeltlicher) Berufsausbildung oder leistet ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr ab.

Die Beitragsfreiheit wird bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres gewährt. Danach erfolgt die Beitragseinstufung zum erreichten Alter unter Berücksichtigung eines ggf. bestehenden Anspruchs auf die Begrenzung des Beitrags auf den »einfachen« Höchstbeitrag oder den Ehegatten-/Lebenspartnerhöchstbeitrag.

Frühere Regelung, die nicht mehr gilt: Die Beitragsfreiheit verlängerte sich über das 25. Lebensjahr hinaus um einen der Dauer einer (nachgewiesenen) Dienstpflicht als Wehrpflichtiger oder Zivildienstleistender entsprechenden Zeitraum hinaus. Dies galt jedoch nur für Dienste, die vor dem 1. Juli 2011 geleistet wurden, da ab diesem Zeitpunkt die Wehrpflicht ausgesetzt wurde. 

Die Beitragsfreiheit wird – bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen – unbefristet gewährt, wenn das Kind aufgrund einer Behinderung außerstande ist, sich selbst zu unterhalten, und die Behinderung vor dem 25. Lebensjahr (in Einzelfällen vor dem 27. Lebensjahr) eingetreten ist.

Studentenbeitrag:

Studenten, die an einer deutschen Hochschule, Fachhochschule oder Berufsfachschule eingeschrieben sind oder ein in der Studienordnung vorgeschriebenes Praktikum ableisten, haben bis zur Vollendung des 39. Lebensjahres Anspruch auf den Studentenbeitrag in der Pflege-Pflichtversicherung (2022: 16,46 €). Die Einschreibung als Student muss nachgewiesen werden.

#accordion-element-krankenversicherungslexikon-pflege---kontrahierungszwang-und-risikopruefung
Pflege-Pflichtversicherung: Kontrahierungszwang und Risikoprüfung

Nimmt der private Krankenversicherer den Antrag auf eine Krankheitskostenvollversicherung an, muss er auch den Abschluss der Pflege-Pflichtversicherung zulassen. Eine Ablehnung (z. B. aus Risikogründen) ist dann nicht zulässig.

Unabhängig vom Abschluss einer Krankenversicherung muss der Antrag auf eine private Pflege-Pflichtversicherung auch bei

  • Personen mit Anspruch auf Beihilfeleistungen im Pflegefall und
  • freiwilligen Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung, die die Pflege-Pflichtversicherung bei einem privaten Krankenversicherer führen möchten, angenommen werden.

Eine Risikoprüfung ist grundsätzlich immer zulässig. Es kann dann auch ein Risikozuschlag vereinbart werden. Einzige Ausnahme: Die PPV wurde bereits zum 1. 1. 1995 abgeschlossen oder der Antragsteller war zuvor ununterbrochen seit dem 1. 1. 1995 bei einem anderen privaten Krankenversicherer pflegepflichtversichert.

 

Der Umfang des Versicherungsschutzes ist in sozialer (SPV) und privater Pflege-Pflichtversicherung (PPV) identisch.

Die Leistungen gelten in Tarifstufe PVN. In Tarifstufe PVB (Beamte) wird die Leistung auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt. Zu den Tarifstufen siehe auch Stichwort „Pflege-Pflichtversicherung: Wer ist wo versichert?“

Stand: 01.01.2022

Häusliche Pflege 

Pflegesachleistungen

Kostenerstattung für Pflegeeinsätze (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) durch Fachkräfte der Pflegekasse oder ihrer Vertragspartner (ggf. auch teilstationär).

Grad der Pflegebedüftigkeit Pro Monat bis zu
Pflegegrad 1  –
Pflegegrad 2 724 €
Pflegegrad 3 1.363 € 
Pflegegrad 4 1.693 €
Pflegegrad 5 2.096 €

Der Leistungsbetrag kann sich um bis zu 806 € auf insgesamt bis zu 2.418 € im Kalenderjahr erhöhen, soweit im Kalenderjahr für diesen Betrag noch keine Kurzzeitpflege in Anspruch genommen wurde. Wird auf die Leistung für Kurzzeitpflege angerechnet.

Pflegegeld

Pflegegeld für selbstbeschaffte Pflegekraft.
Kombination von Geld- und Sachleistung bzw. Geldleistung und teilstationärer Pflege ist möglich.

Grad der Pflegebedürftigkeit Pro Monat bis zu
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2 316 € 
Pflegegrad 3 545 €
Pflegegrad 4 728 €
Pflegegrad 5 901 €

Wer Pflegegeld bezieht, muss eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abrufen:

  • in den Pflegegraden 2 und 3 einmal halbjährlich und
  • in den Pflegegraden 4 und 5 einmal vierteljährlich.

Diese erfolgt durch einen zugelassenen Pflegedienst.

Ersatzpflege bei Verhinderung einer Pflegeperson

Grad der Pflegebedürftigkeit Pro Kalenderjahr bis zu
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2-5 1.612 €

Pflegehilfsmittel

Technische Hilfsmittel gemäß Verzeichnis vorrangig leihweise. Wird dies abgelehnt oder entscheidet sich der Pflegebedürftige für eine andere Ausstattung beim Hilfsmittel, sind die Mehrkosten/Folgekosten selbst zu tragen.

Falls Leihe nicht möglich ist: Selbstbehalt von bis zu 25 € (ab 18. Lebensjahr)

Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel:

 Grad der Pflegebedüftigkeit Pro Monat bis zu
Pflegegrad 1-5 40€

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Pro Maßnahme bis zu 4.000 €
Wenn mehrere Anspruchsberechtigte in Wohngruppen zusammen wohnen Bis 16.000 €

Teilstationäre Leistungen der Tages-/Nachtpflege

wenn häusliche Pflege nicht ausreichend sichergestellt werden kann

Grad der Pflegebedürftigkeit pro Monat bis zu
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2 689 €
Pflegegrad 3 1.298 €
Pflegegrad 4 1.612 €
Pflegegrad 5  1.995 €

Die Leistungen der Tages- und Nachtpflege können neben der ambulanten Pflegesachleistung/dem Pflegegeld in vollem Umfang in Anspruch genommen werden.

Kurzzeitpflege

Vorübergehende Pflege im Pflegeheim

Grad der Pflegebedürftigkeit  Pro Kalenderjahr bis zu
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2-5 1.774 €

Der Betrag kann sich um bis zu 1.612 € auf 3.386 € im Kalenderjahr erhöhen, soweit im Kalenderjahr noch keine Leistung für Ersatzpflege in Anspruch genommen wurde.

Vollstationäre Pflege 

Grad der Pflegebedürftigkeit Pro Monat bis zu
Pflegegrad 1 125 € (nur Pflegeleistungen)
Pflegegrad 2 770 €
Pflegegrad 3 1.262 €
Pflegegrad 4 1.775 € 
Pflegegrad 5 2.005 €
Bei vorübergehender Abwesenheit wegen Reha- oder Krankenhausaufenthalt bis zu 42 Tage,
bis zu 2.952 €

Neu ab 01.2022: Zuschlag zum pflegebedingten Eigenanteil bei vollstationärer Pflege in PG 2-5, abhängig von der Dauer:

1.-12. Monat: Leistungszuschlag   5% des pflegebedingten Eigenanteils
über 12 Monate: Leistungszuschlag 25% des pflegebedingten Eigenanteils
über 24 Monate: Leistungszuschlag 45% des pflegebedingten Eigenanteils
über 36 Monate: Leistungszuschlag 70% des pflegebedingten Eigenanteils
 

Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen

Grad der Pflegebedürftigkeit Pro Monat bis zu
Pflegegrad 1-5 266 €

Zusätzlicher Entlastungsbetrag

bei teilstationärer Pflege, Kurzzeitpflege, häuslicher Pflege durch Pflegefachkräfte, bei Inanspruchnahme von niedrigschwelligen Unterstützungsleistungen

Grad der Pflegebedürftigkeit Pro Monat bis zu
Pflegegrad 1-5 125 €

Zusätzliche Leistungen für ambulant betreute Wohngruppen

Pauschaler monatlicher Zuschlag   214 €
Zur Förderung der Gründung ambulant betreuter Wohngruppen  2.500 € pro Person, (max. 10.000 € je Wohngruppe)

 

#accordion-element-krankenversicherungslexikon-pflege---sozialversicherungsrechtliche-absicherung
Pflege-Pflichtversicherung: Sozialversicherungsrechtliche Absicherung der Pflegeperson

Pflegepersonen sind Nichterwerbstätige, die mind. 14 Std. pro Woche pflegen.

  • Pflegekasse zahlt für Unfallversicherungsschutz der Pflegeperson UV-Beiträge.
  • Pflegekasse zahlt Rentenversicherungsbeitrag für Pflegeperson, Beitragshöhe nach Pflegeaufwand. Angehörige, die sich in der Pflegezeit (max. 6 Monate) befinden, haben darüber hinaus Anspruch auf Beitragszuschüsse für die Arbeitslosenversicherung, Krankenversicherung und Pflegeversicherung.
 
#accordion-element-krankenversicherungslexikon-pflege---versicherungspflicht
Pflege-Pflichtversicherung: Versicherungspflicht

Am 1. Januar 1995 wurde die Pflege-Pflichtversicherung als 5. Säule der Sozialversicherung eingeführt. Seit diesem Stichtag gilt:

Wer bei einer Krankenkasse oder einem privaten Krankenversicherer versichert ist und im Falle eines Krankenhausaufenthaltes den Ersatz der Aufwendungen mindestens für die Grundversorgung (allgemeine Krankenhausleistungen) verlangen kann, ist versicherungspflichtig in der Pflege-Pflichtversicherung.

Darüber hinaus sind Personen, die im Pflegefall Anspruch auf Beihilfeleistungen des Bundes oder der Länder haben, und Zeitsoldaten immer versicherungspflichtig in der Pflege-Pflichtversicherung (unabhängig vom Bestehen einer Krankenversicherung). 

Die Versicherungspflicht endet in der Regel bei Wegzug aus der Bundesrepublik Deutschland (Ausnahme: der Wegzug erfolgt im Auftrag eines deutschen Arbeitgebers für eine begrenzte Zeit). 

Ausländer, die dauerhaft in Deutschland leben, sind in der Regel versicherungspflichtig in der Pflege-Pflichtversicherung (das gilt auch dann, wenn der Versicherte plant, später wieder in seine Heimat zurückzukehren). 

Personen, die in Deutschland leben und im Ausland arbeiten, sind dennoch versicherungspflichtig in der Pflege-Pflichtversicherung. 

Ausländer, die im Ausland leben und in Deutschland arbeiten, sind nicht versicherungspflichtig in der Pflege-Pflichtversicherung.

 
#accordion-element-krankenversicherungslexikon-pflege---wann
Pflege-Pflichtversicherung: Wann ist man pflegebedürftig? Pflegebedürftigkeitsbegriff

Der Pflegebedürftigkeitsbegriff hat sich ab Januar 2017 geändert:

Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen.

Das damals ebenfalls neu eingeführte neue Begutachtungsverfahren misst den Grad der persönlichen Selbstständigkeit in sechs verschiedenen Modulen. Sie werden zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit zusammengefasst und dabei unterschiedlich gewichtet:

1. Mobilität 10 %
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten  15 %
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung  40 %
5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen  20 % 
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte  15 %
Je stärker die Selbstständigkeit in diesen Bereichen eingeschränkt ist, desto höher ist der Pflegegrad. Details zur Bewertung in den einzelnen Modulen finden Sie in den MB/PPV. 

Wer begutachtet wen?
In der privaten Pflegeversicherung übernimmt MEDICPROOF die entsprechenden Gutachten. In einem kurzen Video auf der Internetseite von MEDICPROOF wird erklärt, wie sich der Pflegegrad im Begutachtungsverfahren zusammensetzt. Das Video finden Sie hier 
#accordion-element-krankenversicherungslexikon-pflege---wer
Pflege-Pflichtversicherung: Wer ist wo versichert?

Der von den Pflegekassen (der Krankenkassen) angebotene Versicherungsschutz wird als soziale Pflege-Pflichtversicherung (SPV) bezeichnet.

Die Pflege-Pflichtversicherung der privaten Krankenversicherer heißt private Pflege-Pflichtversicherung (PPV).:

 Soziale Pflege-Pflichtversicherung (SPV)  Private Pflege-Pflichtversicherung (PPV)
  • alle (auch freiwillige) Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse (AOK, BKK, IKK, Ersatzkasse, …) 
  • Personen, die Anspruch auf Leistungen nach Bundesversorgungs- bzw. Entschädigungsgesetz haben
  • Familienangehörige der vorgenannten Personen
 
  • privat Krankheitskostenvollversicherte
  • Beamte, die nicht in der gesetzlichen Pflegeversicherung versichert sind
  • Abgeordnete, die nicht in dergesetzlichen Pflegeversicherung versichert sind
  • Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse
  • Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten
  • Heilfürsorgeberechtigte, die nicht in der sozialen Pflegeversicherung
    versicherungspflichtig sind
  • Zeitsoldaten mit Anwartschaftsversicherung in der PKV
 

Die Tarifstufen der privaten Pflege-Pflichtversicherung bei der Hallesche Krankenversicherung

Wir bieten die private Pflege-Pflichtversicherung unter der Bezeichnung »Tarif PV« an. Der Tarif PV kann in zwei Tarifstufen –  PVN und PVB – abgeschlossen werden:

  • Tarifstufe PVN
    für alle Versicherten, die im Pflegefall keinen Anspruch auf Beihilfeleistungen des Bundes oder der Länder haben
  • Tarifstufe PVB
    für alle Versicherten, die im Pflegefall einen Anspruch auf Beihilfeleistungen des Bundes oder der Länder haben.

Maßgebend für die Einstufung ist der derzeitige »Status«. Der Umstand, dass zukünftig ein Anspruch auf Beihilfe bei Pflege bestehen wird (z. B. über den Ehepartner), berechtigt nicht zum Abschluss der Tarifstufe PVB.

Die richtige Tarifstufe bei …

  • Beamten: Tarifstufe PVB
  • Angestellten des öffentlichen Dienstes/Dienstordnungsangestellten: Tarifstufe PVN (der Beihilfeanspruch erstreckt sich nicht auf Beihilfe im Pflegefall)
  • Berufssoldaten: Tarifstufe PVB
  • Zeitsoldaten: Für die Zeiten der Dienstverpflichtung und der Übergangsgebührnisse: Tarifstufe PVB, anschließend Neueinstufung in PVN oder PVB (entsprechend der dann vorliegenden Situation). Zeitsoldaten dürfen eine PPV nur abschließen, wenn eine – ggf. auf Anwartschaft bestehende – private Krankenversicherung besteht. Die PPV muss dann aber zum vollen Beitrag geführt werden.
  • freiwilliger Dienst bei der Bundeswehr: Tarifstufe PVN, Tarifstufe PVB ist nur dann möglich, wenn bereits zuvor ein Anspruch auf Beihilfe im Pflegefall bestand.
  • Polizisten (auch im Bundesgrenzschutz): Tarifstufe PVB
#accordion-element-krankenversicherungslexikon-pflege---zusatzbeitrag
Pflege-Pflichtversicherung: Zusatzbeitrag für Kinderlose

Der SPV-Beitrag für Arbeitnehmer beträgt 1,575 %, der Arbeitgeberanteil 1,525 %.

Kinderlose GKV-Mitglieder ab Vollendung des 23. Lebensjahres zahlen einen Zusatzbeitrag in Höhe von 0,35 %-Punkten (ab 01.2022). An diesem Zusatzbeitrag beteiligt sich der Arbeitgeber nicht. 

Der Zusatzbeitrag gilt auch für kinderlose Studenten ab dem 23. Lebensjahr. Die Elterneigenschaft ist entsprechend nachzuweisen.

Ausgenommen vom Zusatzbeitrag sind (außer Mitgliedern mit Kindern):

  • Mitglieder ohne Kinder, die vor dem 1.1.1940 geboren sind,
  • Mitglieder, die ALG II erhalten.

Angestellte haben das Recht, eine mehrtägige Auszeit im Job zu nehmen. Dies ist dann möglich, wenn sie für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in einer akut auftretenden Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege organisieren oder eine pflegerische Versorgung sicherstellen müssen. Für die kurzzeitige Arbeitsverhinderung dürfen sie bis zu zehn Arbeitstage der Arbeit fernbleiben. Für diesen Zeitraum haben sie als Ausgleich für entgangenes Arbeitsentgelt auf Antrag Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld (PUG).

Die Höhe des PUG beträgt 90 Prozent des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts aus dem beitragspflichtigen Arbeitsentgelt. 

Bei allen anderen Sachverhalten der Freistellung von der Arbeitsleistung nach dem Pflegezeitgesetz oder dem Familienpflegezeitgesetz gibt es keinen Anspruch auf PUG.

 

Für Praktikanten gibt es eine gesondert geregelte Versicherungspflicht.

Praktikanten sind Personen, die während ihrer wissenschaftlichen Ausbildung ein in einer Studien- oder Prüfungsordnung vorgeschriebenes Praktikum absolvieren. Es gibt im wesentlichen drei Arten von Praktikanten. Solche, die

  • das Praktikum an der Hochschule/Fachhochschule ableisten
  • das Praktikum außerhalb der Hochschule/Fachhochschule absolvieren, aber dort weiterhin immatrikuliert sind
  • das Praktikum ohne Bindung an die Hochschule/Fachhochschule absolvieren.

Die Personen der 1. und 2. Gruppe sind ihrem Erscheinungsbild nach Studenten, d.h., sie unterliegen der studentischen Krankenversicherungspflicht.

Praktikanten, die nicht an einer Hochschule oder Fachhochschule immatrikuliert sind, unterliegen der Versicherungspflicht als Arbeitnehmer, soweit sie aus der berufspraktischen Tätigkeit ein Arbeitseinkommen erzielen.

Das bedeutet: Eine Versicherungspflicht als Praktikant kann sich nur für solche Personen ergeben, die nicht an einer Hochschule oder Fachhochschule immatrikuliert sind und aus ihrer berufspraktischen Tätigkeit kein Einkommen erzielen. Zu beachten ist dabei, dass sich nach verschiedene Ländermodellen abweichende Sonderbestimmungen ergeben können.

Versicherungspflichtige Praktikanten können sich wie Studenten von der Versicherungspflicht befreien lassen. Diese Befreiungsvorschrift hat aber kaum Bedeutung, weil die Praktikanten fast ausschließlich entweder als Studenten oder als Arbeitnehmer versicherungspflichtig sind.



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Rücklagen treten nur bei Unternehmen mit konstantem Eigenkapital auf. Sie sind Eigenkapital, das

  • als offene Rücklagen nicht auf dem Eigenkapitalkonto, sondern auf gesonderten Rücklagenkonten ausgewiesen wird;
  • als stille Rücklage überhaupt nicht in der Bilanz erscheint, da Vermögensteile unterbewertet wurden;
  • als versteckte Rücklagen in überhöhten Schuldposten, z.B. in Rückstellungen steckt.

Die Aufgaben der Rücklagen sind:

  • Schutz des Nominalkapitals: Bei Verlusten werden zuerst die Rücklagen aufgelöst
  • Garantie für Gläubiger: Je größer die Rücklagen, desto geringer das Risiko
  • Selbstfinanzierungsmittel

§ 150 AktG schreibt die Bildung einer gesetzlichen Rücklage in Höhe von 10% des Grundkapitals vor. Jährlich müssen mindestens 5% des Jahresüberschusses eingebracht werden, bis die vorgeschriebene Höhe erreicht ist.

Für den Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit gilt jedoch nicht §150 AktG, sondern § 37 VAG, der ebenfalls die Bildung einer Rücklage zur Deckung eines außergewöhnlichen Verlustes vorsieht. Höhe und zuzuführende Beträge werden von der jeweiligen Satzung bestimmt.


Die Rückversicherung ist die Versicherung der Versicherer. Rückversicherung bedeutet, dass der Erstversicherer einen mehr oder minder großen Teil seines aus jedem Versicherungsverhältnis zu übernehmenden Risikos mit dem entsprechenden Beitrags-/Prämienanteil an einen anderen Versicherer (Rückversicherer) überträgt. Der Rückversicherer schafft sich wiederum einen Risikoausgleich, indem er die "Überrisiken" mehrerer Erstversicherer übernimmt.

Durch die Rückversicherung schützt sich der Erstversicherer vor der Gefahr, durch sehr hohe Einzelrisiken oder z. B. Katastrophen nicht kalkulierbare Vermögensschäden zu erleiden. Andererseits gibt die Rückversicherung dem Erstversicherer die Möglichkeit, Wagnisse zu versichern, die wegen ihrer Höhe oder ihrer Gefährlichkeit seine wirtschaftliche Kraft übersteigen würden.


#accordion-element-lexikon-krankenversicherung-rehabilitation-versicherungspflicht-und
Rehabilitation: Versicherungspflicht und Befreiungsrecht

Rehabilitanden sind Personen, die nach dem RehaAnglGesetz von einem Rehabilitationsträger der Renten- oder Unfallversicherung oder der Bundesanstalt für Arbeit berufsfördernde Maßnahmen erhalten, u.U. auch Übergangsgeld. Die Maßnahmen umfassen Hilfen, die erforderlich sind, die Erwerbsfähigkeit des Rehabilitanden entsprechend seiner Leistungsfähigkeit zu erhalten, zu bessern, herzustellen oder wiederherzustellen und ihn dadurch möglichst auf Dauer beruflich einzugliedern. Dabei sind bisheriger Beruf, Eignung sowie Neigung des Rehabilitanden angemessen zu berücksichtigen. Unabhängig vom Bezug von Übergangsgeld besteht für Rehabilitanden gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V Versicherungspflicht. Ausnahme: Die Reha-Leistungen werden gemäß dem Beamtenversorgungsgesetz erbracht. Wird während einer medizinischen Reha-Maßnahme von einem Reha-Träger Übergangsgeld bezahlt, bleibt die Mitgliedschaft bereits Versicherungspflichtiger bestehen.

Die Versicherungspflicht tritt ein zum Zeitpunkt des Beginns der berufsfördernden Maßnahme und endet mit Ende der Maßnahme oder bei Weiterzahlung des Übergangsgeldes mit dem Tag, an dem die Zahlungen enden, § 190 Abs. 7 SGB V.

Mitglieder der privaten Krankenversicherung können sich von dieser Versicherungspflicht befreien lassen, indem sie innerhalb von 3 Monaten ab Beginn der Versicherungspflicht einen Befreiungsantrag stellen. Die Befreiung gilt dann für den gesamten Zeitraum, in dem der Rehabilitandenstatus besteht, und ist insoweit unwiderruflich.

Der von der Versicherungspflicht befreite Rehabilitand hat gem. § 258 SGB V Anspruch auf einen Beitragszuschuss für seine private Krankenversicherung. Dieser wird vom zuständigen Rehabilitationsträger gezahlt und ist maximal so hoch wie der Pflichtbeitrag, der ohne die Befreiung fällig wäre, beträgt jedoch höchstens 100% des tatsächlich zu zahlenden Beitrages.


Definition:

RfB-Zuführung* / verdienten Bruttobeiträgen.

*) Zuführung zur erfolgsabhängigen RfB zuzüglich poolrelevante RfB aus der PPV

Aussage:

Die RfB-Zuführungsquote gibt an, wie viel für die Finanzierung zukünftiger beitragsentlastender Maßnahmen oder Barausschüttungen der Rückstellung für Beitragsrückerstattung (erfolgsabhängige RfB zuzüglich poolrelevante RfB aus der PPV) zugeführt wird.

Hinweise:

Mit dieser Quote wird die aktuelle Zuführung zur Rückstellung für Beitragsrückerstattung beleuchtet. Diese Kennzahl ist immer in Verbindung mit der RfB-Quote zu sehen.


Definition:

Barausschüttung: Barausschüttung aus Rückstellungen für Beitragsrückerstattung (RfB)* Gesamtentnahme aus den RfB* 

Einmalbeiträge: Einmalbeiträgen aus den RfB* / Gesamtentnahme aus den RfB*

*) erfolgsabhängige RfB zuzüglich poolrelevante RfB aus der PPV

Aussage:

Diese Kennzahlen sagen aus, wofür das PKV-Unternehmen die Entnahmen aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung (erfolgsabhängige RfB zuzüglich poolrelevante RfB aus der PPV) schwerpunktmäßig verwendet.

Hinweise:

Verwendet werden die Entnahmen zum einen für Einmalbeiträge, d.h. für dauerhafte Beitragsreduzierungen, für die Milderung von Beitragsanpassungen und für die Finanzierung von Leistungserhöhungen sowie zum anderen für Barausschüttungen. Die Barausschüttung, wie sie aus der Gewinn- und Verlustrechnung sowie der Bilanz ableitbar ist, kann auch in Ausnahmefällen geringe Mittel zur Finanzierung kurzfristiger Beitragsentlastungen enthalten.

Da die Mittel zeitnah verwendet oder zumindest verbindlich festgelegt werden müssen, sind relativ stark ausgeprägte Schwankungen der Quoten möglich. Des Weiteren ist daran zu denken, dass die benötigten Einmalbeiträge aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung auch davon abhängen, wie sich die Kosten im Gesundheitswesen entwickeln. In Jahren mit starken Kostensteigerungen besteht in der Regel auch eher die Notwendigkeit für Beitragsanpassungen und damit ein höherer Bedarf an zusätzlichen Einmalbeiträgen. In Jahren mit nur geringen Kostensteigerungen und einem entsprechend niedrigeren Beitragsanpassungsbedarf besteht deshalb in der Regel auch nur ein niedrigerer Bedarf an Einmalbeiträgen aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattung.

Diese Kennzahl sollte immer in Verbindung mit der RfB-Quote gesehen werden.


Definition:

Rückstellungen für Beitragsrückerstattung (RfB)* / verdiente Bruttobeiträge

*) erfolgsabhängige RfB zuzüglich poolrelevante RfB aus der PPV

Aussage:

Diese Quote bringt zum Ausdruck, in welchem Umfang bezogen auf die Beitragseinnahmen in einem Unternehmen zusätzliche Mittel für Beitragsentlastungen - über die Alterungsrückstellungen und § 12a VAG hinaus - oder für Barausschüttungen in der Zukunft zur Verfügung stehen.

Hinweise:

Unter Beitragsentlastungen sind folgende Maßnahmen zu verstehen:

  • Beitragsreduzierungen
  • Milderung von Beitragsanpassungen
  • Finanzierung von Mehrbeiträgen in Verbindung mit Leistungserhöhungen

Wird die Alternative Barausschüttung vorgesehen, so kommt sie grundsätzlich für Versicherte in Betracht, die keine Leistung in Anspruch genommen haben. Die Höhe kann nach der Anzahl der schadenfreien Jahre gestaffelt sein.

Die in der Rückstellung für Beitragsrückerstattung angesammelten Mittel sind zeitnah zu verwenden. Dies ergibt sich u.a. aus den steuerlichen Vorschriften (§ 21 KStG); wenn die Mittel danach nicht innerhalb von drei Jahren den Versicherten zugute kommen oder zumindest in ihrer Verwendung nach Art und Umfang verbindlich festgelegt werden, dann müssen diese Mittel wie ein Jahresüberschuss versteuert werden.

Für die Beurteilung der Höhe der Quote kommt es auch darauf an, in welchem Umfang in dem Unternehmen Gruppenversicherungsverträge bestehen, für die gegebenenfalls andere Regelungen zur Überschussbeteiligung bestehen.


In der privaten Krankenversicherung besteht das objektive Risiko aus:

  • äußeren Umständen wie Lebensalter, Geschlecht, Beruf (evtl. Erhöhung des Berufskrankheitsrisikos), Wohnort (klimatische Faktoren);
  • derzeitigem Gesundheitszustand, durchgemachten Krankheiten und deswegen notwendig gewesener Behandlungen, Operationen, Krankenhaus-, Heilstätten- und Sanatoriumsbehandlungen usw., noch bestehenden Gebrechen, Behinderungen oder chronischen Krankheiten, Wehrdienstbeschädigungen und anerkannten Versorgungsleiden, gegenwärtigen und noch vorgesehenen Behandlungen, angeratenen Operationen und Krankenhausaufenthalten.

Das objektive Risiko ist weitgehend durch die Angaben im Antrag erfassbar.

Unter subjektivem Risiko werden diejenigen Gefahrenmomente verstanden, die im wesentlichen vom persönlichen Verhalten (insbesondere Ehrlichkeit, Begehrlichkeit) der versicherten Person abhängen. Das subjektive Moment hat einen so großen Einfluss, dass eine Vielzahl ungünstiger subjektiver Risiken die Bedarfsprämie einer Versicherung erheblich erhöhen können. In der Krankenversicherung ist der Schadeneintritt oder die Behandlungsweise vielfach vom Willen des Versicherten abhängig. Manche Behandlungsweisen dienen auch weniger zur Heilung einer Krankheit, sondern mehr zur Stützung oder Vorbeugung für den Betroffenen.

Weitere subjektive Kriterien:

  • Einstellung zur Krankheit (übertriebene Selbstbeobachtung, Hypochonder)
  • Die soziale Stellung bzw. Einkommens- und Vermögensverhältnisse (die Gefahr der Ausnutzung der Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeldversicherungen ist bei geringem und unregelmäßigem Einkommen besonders groß)
  • Überlegungen im Zusammenhang mit anderweitig bestehenden Versicherungen, Beihilfen für Beamte usw.

Die Merkmale des subjektiven Risikos sind bei Vertragsabschluss meist nicht erkennbar. Durch die Aufnahmerichtlinien - insbesondere hinsichtlich der Höhe des versicherbaren Tagegeldes - sollen die Auswirkungen des subjektiven Risikos begrenzt werden. Zur Minderung des subjektiven Risikos tragen auch die Tarife mit Selbstbeteiligung bei. Die Beitragsrückerstattung bei schadenfreiem Verlauf wirkt sich ebenfalls positiv aus.

Methoden zur Begrenzung des subjektiven Risikos:

1.Vereinbarung von Obliegenheiten des Versicherten (z.B. Anzeige eines weiteren Krankenversicherungsvertrages)
2.Ausschaltung von Bagatellfällen durch

           a) eine Selbstbeteiligung des VN

                      Prozentualsystem

                      Integralfranchise (z.B. es wird erst ab € 250,- bezahlt) - absoluter Selbstbehalt

                      Abzugsfranchise (best. Betrag wird bei jedem Leistungsfall abgezogen)

                      Maximalsystem (bis zu best. Betrag wird bei jedem Leistungsfall bezahlt)

                      Jahreshöchstgrenze

           b) erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung

           c) erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung


Der Beitrag in der privaten Krankenversicherung ist - darin unterscheidet er sich vom Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung – risikogerecht kalkuliert. Deshalb muss bei jedem Antrag geprüft werden, ob ein normales oder erhöhtes Risiko versichert werden soll. Ein erhöhtes Risiko liegt vor, wenn die zu versichernde Person vor Abschluss der Versicherung an Krankheiten oder Beschwerden gelitten hat, die nicht restlos ausgeheilt sind oder die wieder aufleben können.

Erhöhte Risiken können nicht zum Tarifbeitrag versichert werden, denn der Tarifbeitrag ist für einen Leistungsbedarf kalkuliert, der nicht von Kosten für "Vorerkrankungen" beeinflusst wird. Ist mit solchen Kosten zu rechnen, müssen die Mehrausgaben durch einen Risikozuschlag ausgeglichen werden. Dieser wird wie folgt errechnet: Anhand des Krankheitsbildes kann festgestellt werden, mit welcher Wahrscheinlichkeit die Vorerkrankungen behandlungsbedürftig und welche Kosten dafür aufzuwenden sind. Aus dem Ergebnis von Wahrscheinlichkeit und Kosten wird der jeweils erforderliche Risikozuschlag individuell ermittelt.



S

S

Definition:

Schadenaufwand / verdiente Bruttobeiträge

Aussage:

Diese Quote zeigt auf, in welchem Umfang die Beitragseinnahmen unmittelbar in Versicherungsleistungen und Alterungsrückstellungen fließen.

Hinweise:

Der Schadenaufwand umfasst dabei nicht nur die Aufwendungen für gegenwärtige Erstattungsleistungen, sondern auch die Zuführungen zu den Rückstellungen für das mit dem Alter wachsende Risiko (kurz: Alterungsrückstellungen). Dadurch, dass die Zuführungen zu den Alterungsrückstellungen berücksichtigt sind, trägt die neue Quote dem für die PKV typischen Kalkulationsprinzip Rechnung.

Die Höhe der Quote wird durch mehrere Faktoren beeinflusst. Zunächst ist zu bedenken, dass sich Beitragsanpassungen in dieser Quote bemerkbar machen. So führen Beitragsanpassungen dazu, dass die Quote zunächst sinkt. Umgekehrt kann eine sehr hohe Quote auch darauf hinweisen, dass künftig mit Beitragsanpassungen gerechnet werden kann. Die Ursachen für eine ungünstige Schadensituation können sowohl in den gegenwärtigen Erstattungsleistungen liegen (weil sie höher als erwartet sind) als auch in der Zuführung zu den Alterungsrückstellungen (weil die tatsächlichen Abgänge niedriger sind als erwartet). Des weiteren kann eine hohe Schadenquote auf eine günstige Kostensituation des Versicherers hinweisen, da in den Beitragseinnahmen auch die Beitragsteile zur Deckung aller Kosten enthalten sind.

Diese Quote ist nicht isoliert zu sehen; sie ist gemeinsam mit den Kennzahlen "Verwaltungskostenquote" und "Abschlusskostenquote" Bestandteil der versicherungsgeschäftlichen Ergebnisquote.


Am 18.6.1992 verabschiedete der Ministerrat die Dritte Schadenversicherungsrichtlinie. Die Richtlinie musste bis Ende 1993 in die Rechtsordnungen der Mitgliedsstaaten transformiert werden. Die geänderten nationalen Rechtsvorschriften mussten bis spätestens zum 1.7.1994 in Kraft treten. Übergangsregelungen wurden in Spanien (bis Ende 1996) sowie in Griechenland und Portugal (bis Ende 1998) eingeräumt.

Im Zusammenhang mit diesem Thema ist der Begriff der EG-Richtlinie von großer Bedeutung. Deshalb soll dieser Begriff hier genau erläutert werden:

Richtlinien der EG sind für die Mitgliedsstaaten verbindliche Rechtsakte. Nach der Definition des Art. 189 Abs. 3 des Vertrages zu Gründung der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft vom 25.03.1957 ist die Richtlinie für jeden Mitgliedsstaat, an die sie gerichtet wird, hinsichtlich des zu erreichenden Ziels verbindlich, überlässt jedoch den innerstaatlichen Stellen die Wahl der Form und der Mittel. Erlassen werden die EG-Richtlinien vom Rat der Europäischen Gemeinschaften, in dem die Regierungen der Mitgliedsstaaten vertreten sind.

Für die Versicherungswirtschaft von besonderer Bedeutung sind die sogenannten Schadenrichtlinien:

Mit der ersten Schadenrichtlinie im Jahre 1973 wurde die Niederlassungsfreiheit eingeführt. Niederlassungsfreiheit bedeutet, dass jedes Versicherungsunternehmen in anderen EG-Ländern selbständige Niederlassungen errichten darf, wobei grundsätzlich die Rechtsvorschriften des Tätigkeitslandes gelten.

Die zweite Schadenrichtlinie aus dem Jahre 1989 regelt die Dienstleistungsfreiheit im Großkundengeschäft. Sie ist der direkte Vorläufer zur dritten EG-Richtlinie, die nun auch die Dienstleistungsfreiheit im Privatkundengeschäft vorsieht.

Die dritte EG-Richtlinie betrifft die Schaden-, Unfall-, Kredit-, Rechtsschutz- und auch die private Krankenversicherung. Sie bringt weitreichende Veränderungen für die Versicherungswirtschaft.

Hier die wichtigsten Änderungen:

1. Dienstleistungsfreiheit: Dies bedeutet, dass Versicherer aus anderen EG-Mitgliedstaaten private Krankenversicherungen in Deutschland anbieten können, ohne dort niedergelassen zu sein.

2. Heimatlandkontrolle: Dies bedeutet, dass ein Versicherungsunternehmen bei der Aufsicht seines Heimatlandes die Zulassung für jedes andere Mitgliedsland beantragen kann. Bisher ging das nur im jeweiligen Tätigkeitsland. Die Beaufsichtigung über die Geschäftstätigkeit eines Versicherungsunternehmens obliegt also der Aufsichtsbehörde des Herkunftslandes des Unternehmens.

3. Aufhebung der Bedingungs- und Tarifgenehmigung: Die auf dem deutschen Markt befindlichen PKV-Produkte unterliegen nicht mehr der Genehmigungspflicht durch die Aufsichtsbehörde in Berlin.

4. Aufhebung der Spartentrennung: Die früher in Deutschland geltende Spartentrennung hat europaweit seit Mitte 1994 keine Bedeutung mehr.


Die Schadensversicherung beruht auf dem Prinzip der konkreten Bedarfsdeckung, indem der durch den Versicherungsfall eingetretene Vermögensschaden ersetzt wird (§1 Abs.1 Satz 1 VVG).

Dieser "Aufwendungsersatz" ist allerdings nicht etwa der Gegenwert für den durch den Eintritt des Versicherungsfalls insgesamt entstandenen Vermögensschaden (Vergleich der wirtschaftlichen Vermögenslage vor und nach Schadenseintritt); es gilt im Versicherungsvertragsrecht vielmehr das Prinzip des Ersatzes desjenigen Einzelschadens, dessen Erstattung vertraglich vereinbart ist.

Als Schadensversicherung wird in der PKV die sog. Krankheitskostenversicherung betrieben. Demzufolge gelten grundsätzlich die Vorschriften des VVG zur Schadensversicherung mit Ausnahme derjenigen Regelungen, die wegen des Charakters der Krankheitskostenversicherung als Passivenversicherung nicht zur Anwendung kommen.


Selbstbehalt ist der Eigenanteil des Versicherten an den erstattungsfähigen Kosten. Der Versicherer trägt nur den über dem Selbstbehalt liegenden Schadenanteil. Je höher der Selbstbehalt, desto günstiger der Beitrag.
 

Nicht versicherungspflichtig ist, wer hauptberuflich selbstständig tätig ist (§ 5 (5) SGB V).

Eine selbstständige Tätigkeit liegt dann vor, wenn sie in eigenem Namen und auf eigene Rechnung ausgeübt wird, wenn eine eigene Betriebsstätte vorhanden ist, Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft vorliegt, das Unternehmensrisiko getragen wird und die Befugnis besteht, die Tätigkeit und die Arbeitszeit im wesentlichen frei zu gestalten.

Die selbstständige Tätigkeit allein schließt die Versicherungspflicht nicht aus; sie muss den Haupterwerb des Betreffenden darstellen. Für die Beurteilung dieser Voraussetzung sind alle Tätigkeiten und Beschäftigungen des Betreffenden gegeneinander abzuwägen; als Haupttätigkeit ist diejenige anzusehen, die den deutlich überwiegenden Teil seiner Arbeitskraft in Anspruch nimmt oder seines Gesamteinkommens im Sinne des § 16 SGB IV ausmacht. Die selbstständige Tätigkeit muss den Mittelpunkt seines Erwerbslebens darstellen.

Eine hauptberufliche selbstständige Tätigkeit liegt grundsätzlich vor, wenn der Selbstständige mindestens einen Arbeitnehmer mehr als nur geringfügig beschäftigt.

Für mitarbeitende Familienangehörige landwirtschaftlicher Unternehmer gelten Sonderregelungen.

Wer als Selbstständiger über eine Arbeitnehmertätigkeit in der GKV versicherungspflichtig wurde, kann nach 6-monatiger Versicherungszeit bei Aufgabe der unselbstständigen Tätigkeit die freiwillige Weiterversicherung beantragen.


Welche Versorgung haben Soldaten im Ruhestand?

(Berufs-)soldaten im Ruhestand haben einen Anspruch auf Beihilfe des Bundes in Höhe von 70% der Krankheitskosten. Die verbleibenden 30% müssen sie privat absichern. Hierfür ist Soldaten der Abschluss einer Anwartschaftsversicherung bei einer Privaten Krankenversicherung bereits bei Dienstantritt unbedingt zu empfehlen.

Berücksichtigungsfähige Familienangehörige von Soldaten auf Zeit, Berufssoldaten sowie von Soldaten im Ruhestand erhalten ebenso Beihilfe.

Weitere Informationen siehe unter Stichwort "Beihilfe: Polizisten und Soldaten"

Unter Solvabilität versteht man die ausreichende Ausstattung an Eigenmitteln um Risiken abzudecken. Nach § 89 VAG haben Versicherungsunternehmen stets über anrechnungsfähige Eigenmittel mindestens in Höhe der Solvabilitätskapitalanforderung zu verfügen.

Nach § 96 VAG kann die Solvabilitätskapitalanforderung mit Hilfe einer Standardformel oder eines internen Modells ermittelt werden. Die Solvabiltitätskapitalanforderung muss nach § 97 VAG dabei mindestens das nichtlebensversicherungstechnische Risiko, das lebensversicherungstechnische Risiko,das krankenversicherungstechnische Risiko, das Marktrisiko,das Kreditrisiko und das operationelle Risiko umfassen. Die Höhe der Anforderung stellt das Kapital dar, welches für ein 200-Jahresereignis mindestens vorzuhalten ist.

Unterschreiten die anrechnungsfähigen Eigenmittel die Solvabilitätskapitalanforderung, werden aufsichtsrechtliche Sanktionen ausgelöst.

Inlands- und Sozialprodukt

Das Inlands- bzw. Sozialprodukt gibt die Höhe der tatsächlichen Produktionsleistung einer Volkswirtschaft an und enthält den Wert aller Waren und Dienstleistungen, die von dieser innerhalb einer bestimmten Periode (üblicherweise ein Jahr) hergestellt wurden.

Das Inlandsprodukt erfasst dabei die wirtschaftliche Leistung eines politisch-geographischen Raumes wie z.B. den der Bundesrepublik Deutschland. Es enthält den Gegenwert der Waren und Dienstleitungen, der von Personen (wohnsitzunabhängig) in diesem Raum erzeugt wurde. Das Sozialprodukt gibt dagegen die Wirtschaftskraft der Bewohner dieses Wirtschaftsraumes an. Es bezieht sich also auf die darin lebenden Personen und nicht auf den Raum. Daher enthält es auch die Erwerbs- und Vermögenseinkünfte dieser „Inländer“, aus dem Ausland, muss aber um die Erwerbs- und Vermögenseinkünfte der Ausländer aus dem Inland vermindert werden. Allgemein gilt also folgende Beziehung zwischen den beiden Begriffen:

Inlandsprodukt

+ Erwerbs- und Vermögenseinkünfte der Inländer aus dem Ausland

- Erwerbs- und Vermögenseinkünfte der Ausländer aus dem Inland

= Sozialprodukt

Sozialproduktbegriffe

Sowohl Inlands- als auch Sozialprodukt werden in der Volkswirtschaft noch weiter differenziert. Der Wert aller in einer Periode produzierten Güter (Waren und Dienstleistungen) ohne Vorleistungen wird als Bruttoinlands- bzw. Bruttosozialprodukt zu Marktpreisen bezeichnet. Unter Vorleistungen ist der Wert der Güter zu verstehen, die inländische Wirtschaftseinheiten von anderen inländischen oder ausländischen Wirtschaftseinheiten innerhalb der betrachteten Periode bezogen haben. Dazu zählen bspw. Rohstoffe, Treibstoffe, Mieten oder Anwaltskosten. Vorleistungen sind also nichts anderes als Einkäufe von anderen Unternehmen, d.h. aus Sicht der produzierenden Unternehmung „Fremdleistungen“.

Subtrahiert man vom Bruttoinlands- bzw. Bruttosozialprodukt zu Marktpreisen die Abschreibungen einer Periode, so erhält man das Nettoinlands- bzw. Nettosozialprodukt zu Marktpreisen. Diese Größe berücksichtigt, in welchem Umfang die bei der Güterproduktion eingesetzten Produktionsmittel wertmäßig abgenutzt wurden. Werden zudem noch indirekte Steuern subtrahiert und Subventionen addiert, erhält man einen Produktionswert, der um die Einflüsse des Staates bereinigt ist. Er wird als Nettoinlands- bzw. Nettosozialprodukt zu Faktorkosten bezeichnet und enthält sämtliche Einkommen der am Produktionsprozess beteiligten Produktionsfaktoren.

Das Nettoinlandsprodukt zu Faktorkosten entspricht der Wertschöpfung eines Wirtschaftsraumes, das Nettosozialprodukt zu Faktorkosten dem Volkseinkommen einer Volkswirtschaft. Zwischen den unterschiedlichen Definitionen besteht also folgender Zusammenhang:

                       Bruttoinlandsprodukt zu Marktpreisen

                       - Abschreibungen

                       = Nettoinlandsprodukt zu Marktpreisen

                       - Indirekte Steuern

                       + Subventionen

                       = Nettoinlandsprodukt zu Faktorkosten

                       = Wertschöpfung

                       Bruttosozialprodukt zu Marktpreisen

                       - Abschreibungen

                       = Nettosozialprodukt zu Marktpreisen

                       - Indirekte Steuern

                       + Subventionen

                       = Nettosozialprodukt zu Faktorkosten

                       = Volkseinkommen

Berechngung des Inlands- und Sozialprodukts

Zur statistischen Ermittlung des Inlands- bzw. Sozialprodukts stehen drei verschiedene Ansätze zu Verfügung, und zwar die

  • Entstehungsrechnung: Als Ansatzpunkt dient die Messung der Produktion
  • Verteilungsrechnung: Hierbei werden die bei der Produktion entstandenen Einkommen erfasst
  • Verwendungsrechnung: Sie trifft eine Aussage über die Käufergruppen Haushalte, Unternehmungen, Staat oder Ausland der produzierten Güter

Bei der Entstehungsrechnung geht man von einer branchenmäßigen Einteilung der Wirtschaft in Sektoren aus. Als Klassifikationskriterium dienen dabei die Produktion gleicher bzw. ähnlicher Güter. Zu diesen Wirtschaftsbereichen zählen:

       1. Land- und Forstwirtschaft, Fischerei

       2. Warenproduzierendes Gewerbe

       3. Handel und Verkehr

       4. Dienstleistungsunternehmen

       5. Staat, private Haushalte

Über die sektoralen Produktionswerte gelangt man zu den Beiträgen dieser Wirtschaftsweige zum Bruttoinlandsprodukt zu Marktpreisen. Nicht berücksichtigt sind hierbei allerdings unterstellte Entgelte für Bankdienstleistungen, der Vorsteuerabzug für Investitionen sowie Einfuhrabgaben.

Gegenstand der Verteilungsrechnung sind die bei der Produktion entstandenen Einkommen, die in der Wertschöpfung enthalten sind. Es werden zwei Einkommenskategorien unterschieden:

       1. Bruttoeinkommen aus unselbstständiger Arbeit

       2. Bruttoeinkommen aus Unternehmertätigkeit und Vermögen (Gewinne, Zinsen, Mieten,             Pachten)

Die dritte Möglichkeit zur Ermittlung des Sozialprodukts setzt bei der Verwendung der produzierten Güter an. In Betracht kommen:

       1. Privater Verbrauch (Konsumausgaben der privaten inländischen Haushalte)

       2. Bruttoinvestitionen (Bruttoanlageinvestitionen und Vorratsveränderungen zuzüglich             des Kaufs von Wohnungseigentum der privaten Haushalte)

       3. Staatsverbrauch (zivile und militärische Aufwendungen des Staates)

       4. Außenbeitrag (Differenz zwischen Aus- und Einfuhren von Waren und             Dienstleistungen, bereinigt um die Erwerbs- und Vermögenseinkommen zwischen             Inland und Ausland)

Die Addition dieser Positionen ergibt das Bruttosozialprodukt zu Marktpreisen. Bezieht man einzelne Komponenten auf das Bruttosozialprodukt, erhält man Quoten, z.B. die Konsum- oder Investitionsquote, die Rückschlüsse auf den Stand und die Entwicklung der Nachfragestruktur einer Volkswirtschaft zulassen. Außerdem bietet diese „Verwendungsgleichung“ Anhaltspunkte zur konjunkturpolitischen Steuerung der gesamtwirtschaftlichen Nachfrage.


Sozialstationen sind lokale oder regionale Einrichtungen, die ambulante sozialpflegerische Dienste mit Fachkräften und Helfern anbieten. Inzwischen gibt es ca. 1600 der meist von Wohlfahrtsverbänden getragenen Sozialstationen in allen Bundesländern.

Die Aufgaben einer Sozialstation umfassen:

  • ambulante Pflege und Hilfe für kranke und bedürftige Menschen (Grundpflege, Behandlungspflege, Beschäftigungs- und Bewegungstherapie)
  • Einleitung flankierender Maßnahmen in der Sozialhilfe
  • Aufklärung und Schulung der Bürger in häuslicher Altenpflege
  • Aktivierung der Nachbarschaftshilfe und ehrenamtlicher Helfer einschl. deren Schulung
  • Aufrechterhaltung sozialer Außenkontakte (Teilnahme an Freizeitaktivitäten, Kontakte zu Selbsthilfegruppen, Bildungsmaßnahmen)

Grundsätzlich erbringen die Sozialstationen ihre Leistungen gegen Entgelt; in vielen Fällen können diese Kosten jedoch ganz oder teilweise von der Krankenkasse oder vom Sozialamt übernommen werden.


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Sozialversicherung: Grenzwerte für Ost und West
Beitragssätze (= Prozentsätze für Beitragsberechnung) 2022
Rentenversicherung 18,6%
Arbeitslosenversicherung 2,4%

Gesetzliche Krankenversicherung

durchschnittlicher allg. Beitragssatz

durchschnittlicher allg. Zusatzbeitragssatz

 

14,6%

1,3%

Pflegeversicherung

Zusatzbeitrag für Kinderlose*

3,05%

0,35%

* Versicherte im Alter zwischen 23- 65 Jahren, die keine Kinder haben, zahlen ab dem 01.01.2005 zusätzlich einen Zuschlag auf ihren Pflegeversicherungsbeitrag.

 

Beitragsbemessungsgrenzen (mtl. in €) 2022 West Ost
Rentenversicherung 7.050 6.750
Höchstbeitrag (je 1/2 Arbeitnehmer + Arbeitgeber) 1.311,30 1.255,50
Arbeitslosenversicherung 7.050  6.750 
Höchstbeitrag (je 1/2 Arbeitnehmer + Arbeitgeber) 169,20 162,00
Krankenversicherung 4.837,50  4.837,50 
Allg. Höchstbeitrag  706,28 706,28
Pflegeversicherung 4.837,50  4.837,50
Höchstbeitrag (je 1/2 Arbeitnehmer + Arbeitgeber)*
147,54 147,54
Maximaler Arbeitgeberzuschuss für die private Krankenversicherung 384,58  384,58
Maximaler Arbeitgeberzuschuss für die private Pflegeversicherung
73,77 73,77**
* Ohne 0,35% Zuschlag für Kinderlose
** in Sachsen: 49,58 €

 

Versicherungspflichtgrenze (für Arbeitnehmer) - jährl. (2022)
Krankenversicherung 64.350 €
 besondere Versicherungspflichtgrenze* 58.050 €

*für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der an diesem Tag geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und privat krankenversichert waren.

 

Sonstige Werte (mtl.) (2022) West Ost
Geringverdiener (Arbeitgeber zahlt beide Beitragsanteile, nur bei Azubis) 325 € 325€
Geringfügigkeitsgrenze 450 € 450 €
Höchst-Krankengeld in der GKV (BBG* 70%/30) 112,88 € 112,88 €
Bezugsgröße in der Sozialversicherung 3.290 €* 3.150 €*
GKV-Beitrag für Studenten ab 25 Jahren und studentenähnliche Personen  76,85 76,85
Pflegeversicherungsbeitrag für Studenten ab 25 Jahre und studentenähnliche Personen  22,94 € bzw. 24,82 €**
* In der Krankenversicherung gilt bundesweit die Bezugsgröße West.
** Werte für Studenten mit Kindern und kinderlose Studenten ab dem 23. Lebensjahr.

Definition:

Unter Spartentrennung versteht man die Regelung, dass bestimmte Versicherungszweige von einem Versicherungsunternehmen allein zu betreiben sind. In diesen Fällen ist der Gesellschaft untersagt, mehrere Sparten (z.B. Lebensversicherung und Krankenversicherung) zu führen.

Geschichte:

Der Gedanke der Spartentrennung ist mehr als 100 Jahre alt. Der Entwurf eines preußischen Gesetzes betreffend den Geschäftsverkehr der Versicherungsanstalten von 1869, der niemals in Kraft getreten ist, aber von der Ministerialbürokratie angewandt wurde, stellte erstmals den Grundsatz der Spartentrennung auf. Er sah vor, dass nur solche Lebensversicherungsgesellschaften konzessioniert werden konnten, die sich mit keinem anderen Versicherungszweig befassen. Eine entsprechende Regelung ist in das Reichsgesetz über die privaten Versicherungsunternehmungen (VAG) vom 12. Mai 1901 nicht aufgenommen worden. Unter Berufung auf Wahrung der Belange der Versicherten hat die Praxis des Reichsaufsichtsamtes die Spartentrennung für einzelne Versicherungszweige entwickelt und in ständiger Übung spezielle Gesellschaften für den Betrieb der Lebens-, Kranken- Rechtsschutz- und Kreditversicherung gefordert. Erst durch das 14. Änderungsgesetz zum VAG von

1983 hat die Spartentrennung aufgrund der Ersten EG-Lebensrichtlinie ihre gesetzliche Regelung in Deutschland gefunden.

Gründe:

Für die Spartentrennung sprechen

  • Transparenz
  • verursachungsgerechte Zuordnung der Kosten
  • Verwendung von Beiträgen und Leistungen ausschließlich für die jeweilige Sparte
  • keine "Quersubventionierung" anderer Sparten
  • Verwendung eventueller Überschüsse allein zu Gunsten der Versicherten der betreffenden Sparte
  • Konkurssicherung

PKV:

Für die private Krankenversicherung besteht das Gebot der Spartentrennung nicht generell, sondern nur, soweit es mit Rücksicht auf die Wahrung der Belange der Versicherten und die Erfüllung der Verpflichtungen aus den Verträgen erforderlich ist. Gerechtfertigt wird das Erfordernis des ausschließlichen Betriebes der Krankenversicherung durch ihre exakte mathematisch-statistische Grundlage sowie die Notwendigkeit der Sicherstellung der angesammelten Altersrückstellung der Versicherten. Insbesondere soll so dem Umstand Rechnung getragen werden, dass aufgrund der Entrichtung höherer Beiträge in jungen Jahren für das mit dem Alter zunehmende Krankheitsrisiko die Altersrückstellung zu bilden ist. Die Spartentrennung ist ständige Verwaltungspraxis des Bundesaufsichtsamtes und bis heute konsequent durchgehalten worden.

Über die bereits genannten Gründe für die Spartentrennung kommt in der PKV hinzu, dass sie substitutiven Schutz bietet, der den GKV-Schutz der Art nach ersetzt. Die Versicherten sind auf Dauer auf den PKV-Schutz angewiesen. Die Qualität des PKV-Schutzes muss gesichert bleiben und darf nicht durch die Aufhebung des Spartentrennungsgebots und dadurch z.B. mögliche Quersubventionierungen anderer Sparten gefährdet werden.

Die Spartentrennung ermöglicht der deutschen PKV die Wahrung ihrer Identität in unserem zweigegliederten Krankenversicherungssystem, in dem sie das Spiegelbild der ebenfalls spartengetrennten gesetzlichen Krankenversicherung darstellt. Die PKV ist in unserem Krankenversicherungssystem gleichberechtigter Partner der GKV und muss ihre ganzen Kräfte und ihre Aufmerksamkeit auf die ihr aus der Sozialgesetzgebung heraus gestellten Aufgaben konzentrieren.

Quellen

Sahmer, Sybille Private Krankenversicherung in Europa in: Zeitschrift für das Versicherungswesen, Nr. 9/91, Seite 214 ff.

Schmidt, Reiner Versicherungsalphabet, S. 264, Karlsruhe, 1976

ohne Verfasser Spartentrennung in: Der Versicherungskaufmann, Nr. 6/91, S. 15

 


#accordion-element-krankenversicherungslexikon-steuervorteil
Steuervorteil für privat Krankenversicherte (Bürgerentlastungsgesetz)

Seit 2010 können die Beiträge für eine Krankheitskosten-Vollversicherung und die Pflege-Pflichtversicherung ohne steuerliche Höchstgrenzen als Vorsorgeaufwendungen angesetzt werden. Es werden vom Finanzamt allerdings nur die Beiträge anerkannt, die einem Kranken-Basisschutz (d. h. GKV-Niveau) entsprechen. Dies sind in der Krankheitskosten-Vollversicherung in der Regel zwischen 80–95 % des Beitrags, inkl. gesetzlicher Zuschlag und Risikozuschlag. In der Pflege-Pflichtversicherung kann der Beitrag zu 100 % angesetzt werden.

Das Finanzamt erkennt nur die tatsächlichen Aufwendungen eines Steuerpflichtigen an, das heißt z. B. ein Arbeitgeberzuschuss, eine Beitragsrückerstattung oder eine
Bonuszahlung reduzieren den steuerlich absetzbaren Betrag. 

Ein Steuerpflichtiger kann nicht nur seine eigenen Beiträge, sondern auch die Beiträge, die er für seine Kinder, Ehegatten oder gesetzlich eingetragenen Lebenspartner aufgewendet hat, steuerlich absetzen.

Nicht umfasst von dem Steuervorteil sind folgende Versicherungen:

  • Krankentagegeld-Versicherungen,
  • Krankenhaustagegeld-Versicherungen,
  • Wahlleistungstarife (Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus und Privatarztbehandlung),
  • Urlaubsreiseversicherungen,
  • Zusatzversicherungen zur GKV,
  • Ergänzungstarife zur Beihilfe über dem GKV-Niveau sowie
  • Pflegezusatztarife.

Beiträge für derartige Versicherungen können allerdings als weitere Vorsorgeaufwendungen geltend gemacht werden, sofern der Steuerpflichtige mit den Beiträgen zum Kranken-Basisschutz und zur Pflege-Pflichtversicherung folgende Höchstbeträge noch nicht erreicht hat: 1.900 €/Jahr für Angestellte und 2.800 €/Jahr für Selbstständige. Bei zusammen veranlagten Ehegatten werden die Höchstbeträge addiert. Allerdings können diese Beiträge nur über die Differenz zwischen Höchstbetrag und Kranken-Basisschutz angesetzt werden.

Die Subsidiarität bestimmt beim Zusammentreffen mehrerer Leistungsträger die Reihenfolge in der Inanspruchnahme. Ist im Vertrag eine Subsidiarität vereinbart, so ist der VN verpflichtet, erst die Leistungen des anderweitigen Versicherers in Anspruch zu nehmen.

Im Bereich der PKV ist eine Subsidiarität in § 5 Abs. 3 MB/KK vereinbart. Bei Ansprüchen auf Leistungen aus der Gesetzlichen Unfallversicherung oder der Gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge ist ein Leistungsanspruch nur für die Aufwendungen gegeben, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Wir leisten demnach subsidiär. Ausgenommen hiervon sind Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld.

Nimmt der VN die Leistungen der genannten Kostenträger nicht in Anspruch, so ist der Versicherer berechtigt, einen entsprechenden Abzug vorzunehmen.


Das Subsidiaritätsprinzip ist ein wesentlicher Baustein der ( "Ordnungsprinzipien einer sozialen Marktwirtschaft". Es fordert, dass alles, was der einzelne Mensch und die kleinen sozialen Gemeinschaften (Familie, Nachbarschaft u. ä.) aus eigener Initiative zu leisten vermögen, nicht der Gesellschaft als Aufgabe zugewiesen werden darf. Das Gegenstück zum Subsidiaritätsprinzip ist das Solidaritätsprinzip. Nach dem Solidaritätsprinzip ist es ausschließlich Aufgabe von Staat und Gesellschaft, den notleidenden Menschen zu helfen und den Ausgleich zugunsten der wirtschaftlich und sozial Schwachen zu bewerkstelligen. Eine Sozialordnung, die vorwiegend auf dem Subsidiaritätsprinzip aufgebaut ist, lässt sich als System der Selbsthilfe definieren. Eine Sozialordnung, die rein nach dem Solidaritätsprinzip organisiert ist, führt zum Wohlfahrts- und Versorgungsstaat. Die praktische Gestaltung wirtschaftlicher Entscheidungen bewegt sich immer in diesem Spannungsfeld.

Die klarste Formulierung des Subsidiaritätsprinzips findet sich übrigens in der Enzyklika "Quadragesimo anno" aus dem Jahre 1931: "Was dasjenige, was der Einzelmensch aus eigener Initiative und mit seinen eigenen Kräften leisten kann, ihm nicht entzogen und der Gesellschaftstätigkeit zugewiesen werden darf, so verstößt es gegen die Gerechtigkeit, das, was die kleineren und untergeordneten Gemeinwesen leisten und zum guten Ende führen können, für die weitere und übergeordnetere Gemeinschaft in Anspruch zu nehmen. Jede Gesellschaftstätigkeit ist ihrem Wesen nach subsidiär; sie soll die Glieder des Sozialkörpers unterstützen, darf sie aber niemals zerschlagen oder aufsaugen."

Ludwig Erhard, der "Vater" des deutschen Wirtschaftswunders, warnte übrigens schon 1956 (ohne das Subsidiaritätsprinzip namentlich zu erwähnen) ausdrücklich davor, "private Initiativen bei der Versorgung für die Wechselfälle und Notstände des Lebens auch dann auszuschalten, wenn der einzelne dazu fähig und gewillt ist, selbstverantwortlich und eigenständig vorzusorgen".

Für die private Krankenversicherung (PKV) bedeutet das Subsidiaritätsprinzip praktisch, dass beim Zusammentreffen mehrerer Leistungsträger die Reihenfolge der Inanspruchnahme bestimmt wird. Ist im Versicherungsvertrag eine Subsidiarität vereinbart, so ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, erst die Leistungen des anderweitigen Versicherers in Anspruch zu nehmen.

Im Bereich der PKV ist eine Subsidiarität in § 5 Absatz 3 MB/KK vereinbart. Bei Ansprüchen auf Leistungen aus der Gesetzlichen Unfallversicherung oder Gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge ist ein Leistungsanspruch nur für die Aufwendungen gegeben, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben. Wir leisten demnach subsidiär. Ausgenommen hiervon sind Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Krankenhaustagegeld.

Nimmt der Versicherungsnehmer die Leistungen der genannten Kostenträger nicht in Anspruch, so ist der Versicherer berechtigt, einen entsprechenden Abzug zu machen.


Die Summenversicherung folgt dem Prinzip der abstrakten Bedarfsdeckung. Bei Eintritt des Versicherungsfalls erbringt der Versicherer unabhängig von der Entstehung und dem Umfang eines hierdurch verursachten Bedarfs (Schadens) die vereinbarte summenmäßige Leistung.

Rechtlich besteht kein unmittelbarer Zusammenhang zwischen Schaden des VN und Leistung des Versicherers.

Die Vorschriften des VVG über die Schadensversicherung sind grundsätzlich nicht anwendbar. Das gilt etwa für das versicherungsrechtliche Bereicherungsverbot. Es liegt bei mehrfachen Summenversicherungen eines VN auch keine Doppelversicherung im Sinne von § 59 VVG vor. Die Erhöhung des subjektiven Risikos wird in diesen Fällen durch vertragliche Obliegenheiten kontrolliert.

Unter die Summenversicherung fallen z.B. Krankentagegeldversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung.



T

T
Die Bundespflegesatzverordnung 1995 (BPflV) geht von "teilstationären Leistungen" aus, ohne sie zu definieren. Man versteht darunter eine Krankenhausleistung, die eine regelmäßige Verweildauer im Krankenhaus von weniger als 24 Stunden umfasst, vorwiegend angeboten in einer Tages- oder Nachtklinik. Die Patienten verbringen dort den entsprechenden Tagesabschnitt, die restliche Zeit aber außerhalb des Krankenhauses.

Ein solcher "Aufenthalt" ist nicht identisch mit einer stationären Heilbehandlung wie sie in den AVB bzw. in den Stationär-Tarifen als Leistungsgrund erscheint.

Während der Elternzeit besteht ein Recht auf Teilzeitarbeit beim bisherigen Arbeitgeber. Voraussetzungen dafür sind:

  • der Betrieb muss mehr als 15 Beschäftigte haben
  • es muss eine mindestens 6-monatige Betriebszugehörigkeit vorliegen.

Der Anspruch auf Teilzeitarbeit muss 8 Wochen vor Arbeitsbeginn schriftlich beim Arbeitgeber eingefordert werden.

Die regelmäßige Arbeitszeit darf zwischen 15 und 30 Wochenstunden betragen.

Wenn beide Elternteile gleichzeitig Elternzeit in Anspruch nehmen, darf jeder bis zu 30 Wochenstunden Teilzeit arbeiten.


U
U

Wechselt ein Arbeitnehmer von Voll- in Teilzeittätigkeit mit einem Einkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze, sieht § 8 (1) 3 SGB V ein Befreiungsrecht vor. Befreien lassen können sich Arbeitnehmer, die

  • als Angestellte oder Arbeiter tätig sind
  • und bisher wegen Überschreiten der Jahresarbeitsverdienstgrenze mindestens 5 Jahre versicherungsfrei waren.

Die 5-Jahresfrist beginnt am Tag vor der Aufnahme der Teilzeitbeschäftigung rückwärts verlaufend.

Der Befreiungsantrag muss innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der zuständigen gesetzlichen Krankenkasse gestellt werden.

Der Arbeitgeberzuschuss bleibt erhalten.

Neben dieser Befreiungsregelung sieht auch das Bundeserziehungsgeldgesetz ein Befreiungsrecht für teilzeitbeschäftigte Elternteile vor. Näheres dazu siehe Stichwort "Elternzeit".

Definition:

Unter Überschussbeteiligung versteht man die unter bestimmten rechtlichen Voraussetzungen vorgesehene Beteiligung der Versicherungsnehmer am Überschuss eines Versicherers.

Wem stehen die Überschüsse zu?

Problematisch ist oft die Ermittlung des den Versicherten im Verhältnis zu anderen Berechtigten zustehenden Überschusses. Beim Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, der Rechtsform der Hallesche, besteht Identität zwischen Mitgliedern und Versicherungsnehmern. Ein Bilanzüberschuss ist nach der Vorschrift § 38 Abs. 1 VAG an die in der Satzung bestimmten Mitglieder auszuschütten. Dazu kommt es in der Regel nicht, weil die VVaG allen Versicherten Rechtsansprüche auf Überschussbeteiligung einräumen. Dagegen haben bei der Versicherungs-Aktiengesellschaft die Aktionäre nach § 58 Abs. 4 AktG Anspruch auf den Bilanzgewinn. Die Interessen der Versicherten sind jedoch dadurch gewahrt, dass der Vorstand mit Zustimmung des Aufsichtsrates die Beiträge, die für die Überschussbeteiligung zurückzustellen sind, bestimmt (§ 58 a VAG). Die den Versicherten rechtlich zustehenden Überschüsse werden, wie in der Lebensversicherung, bereits vom Rohüberschuss (Jahresüberschuss nach Steuern) ermittelt.

Rechtfertigung:

Die Bevorzugung der Versicherten bei der Ausschüttung des Überschusses hat vier verschiedene Gründe:

  • Beim VVaG gehört die Überschussbeteiligung der Mitglieder zum Wesen der Gegenseitigkeitsversicherung.
  • Das Marktgeschehen hat zu einer weitgehenden Angleichung der Unternehmenspolitik hinsichtlich der Überschussbeteiligung geführt. Der Wettbewerb zwingt die Versicherer, für entsprechende Ausschüttungen zu sorgen. Sogar in der Rückversicherung kennt man die Vereinbarung von Gewinnbeteiligungen.
  • In der Lebensversicherung beruht die Überschussbeteiligung auf den aus Sicherheitsgründen überhöhten Beiträgen. Die Notwendigkeit der absoluten Sicherstellung der Versicherungsleistungen führt zu vorsichtigen Annahmen hinsichtlich des Sterblichkeitsverlaufes und des Rechnungszinses. Daraus ergeben sich Erträge für die Versicherer, die faktisch zu 98% den Versicherten ausgeschüttet werden. Die Überschussbeteiligung bildet einen Bestandteil der Prämie der Lebensversicherung.
  • Für die Kfz-Haftpflicht besteht eine gesetzliche Versicherungspflicht. Dabei hat der Gesetzgeber auf angemessene Beiträge und eine gerechte Verteilung entstandener Überschüsse zu achten.

Überschussbeteiligung in der PKV:

Verbreitet in der privaten Krankenversicherung ist die Überschussbeteiligung in Form der beiden folgenden Arten:

Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung in Form von Barausschüttung. Sie hat sich aus dem Wettbewerb entwickelt. Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung, die in Monatsbeiträgen beziffert wird, erfolgt an Versicherungsnehmer, die keine Leistungen in Anspruch genommen haben. Mit einer solchen Rückerstattung können vor allem junge und gesunde Versicherte rechnen.

Beitragsrückerstattung in Form von Einmalbeiträgen: Hier finanziert das Versicherungsunternehmen dauerhafte Beitragsreduzierung, z.B. im Zusammenhang mit Milderungen von Beitragsanpassungen, Beitragssenkungsmaßnahmen für ältere Versicherte o.ä.

Generell gilt: Überschüsse werden steuerfrei den Rückstellungen für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung (RfB) zugeführt und innerhalb von 3 Jahren zugunsten der Versicherten verwendet.

Die Verwendung der RfB ist bei der Hallesche in den AVB II §4 (3) und in § 26 der Satzung geregelt. So regelt § 26 der Satzung auch die Form der Ausschüttung an die Mitglieder: Sie kann erfolgen als "Auszahlung oder Gutschrift von Beitragsteilen, Leistungserhöhung, Beitragssenkung, Verwendung als Einmalbeitrag für Leistungserhöhungen oder zur Abwendung bzw. Milderung von Beitragserhöhungen". Die näheren Bestimmungen über die Art sowie den Zeitpunkt der Ausschüttung an die Mitglieder trifft die Hauptversammlung auf Vorschlag von Vorstand und Aufsichtsrat im Einvernehmen mit der Aufsichtsbehörde. Auf eine Verwendung der Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung entsprechend dieser Bestimmung haben die Mitglieder einen Rechtsanspruch.  

Definition:

Verwendete Überschuss / Rohergebnis nach Steuern

Aussage:

Diese Kennzahl zeigt an, in welchem Umfang der wirtschaftliche Gesamterfolg an die Versicherten weitergegeben wird.

Hinweise:

Nach den bestehenden Rechtsvorschriften muss der überwiegende Teil der Überschüsse, die in der PKV erzielt werden, wieder für die Versicherten verwendet werden. Nach dem VAG ist der Überschuss (=Rohergebnis nach Steuern) eines Unternehmens in folgender Weise zu verwenden:

  • § 150 VAG verpflichtet die Unternehmen, einen genau definierten Betrag der über die rechnungsmäßige Verzinsung hinausgehenden Kapitalerträge für Beitragsentlastungsmaßnahmen im Alter zurückzustellen.
  • Der Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung ist darüber hinaus mindestens ein Betrag zuzuführen, der sich für nach der Lebensversicherung betriebenen Krankenversicherung aus 80% des Überschusses ergibt (vgl. § 22 der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung).
  •  Die nach der Zuführung zur Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung noch vorhandenen Mittel werden zur Auffüllung des Eigenkapitals benötigt, u.a. um den Solvabilitätsvorschriften Rechnung zu tragen.
  • Bei Aktiengesellschaften werden aus dem Überschuss zudem die Dividenden an die Aktionäre geleistet.

Die Quote ist immer vor dem Hintergrund der absoluten Höhe des Rohergebnisses nach Steuern zu sehen. Deshalb muss die Quote in unmittelbarem Zusammenhang mit dem versicherungsgeschäftlichen Ergebnis und der erzielten Nettoverzinsung betrachtet werden.  

Unisex-Tarife wurden aufgrund eines Urteils des Europäischen Gerichtshofs eingeführt und sollen der Gleichstellung von Mann und Frau dienen. Seit dem 21.12.2012 dürfen neue Versicherungsverträge nur noch mit einheitlichen Beiträgen für Männer und Frauen abgeschlossen werden (Unisex-Kalkulation).

Für bestehende Versicherungsverträge ändert sich nichts. Sie müssen nicht auf die Unisex-Kalkulation umgestellt werden. Es bleibt die bisherige Bisex-Kalkulation erhalten. 

Während nach dem alten Pflegesatzrecht die Unterbringungskosten des gesunden Säuglings mit dem für die Versorgung der Mutter berechneten Pflegesatz abgegolten waren, sind in der Bundespflegesatzverordnung/BPflV 1995 für die Versorgung des Neugeborenen ausdrücklich gesonderte Fallpauschalen ausgewiesen.

Krankenanstalten außerhalb der Bundespflegesatzverordnung ist es freigestellt, wie die Kosten für den gesunden Säugling berechnet werden.

Unterhaltssicherungsgesetz (USG)

Das USG regelt die Unterhaltspflicht des Staates für Wehrpflichtige und deren Familienangehörigen. Die Bestimmungen des USG erstrecken sich auf

  • Grundwehrdienstleistende
  • Zivildienstleistende
  • Teilnehmer an Wehrübungen

Ein Anspruch auf Leistungen nach dem USG besteht nicht für Bundeswehrangehörige, die Dienstbezüge als Berufs- oder Zeitsoldaten erhalten.

Während des Wehr- und Zivildienstes haben die Wehrpflichtigen Anspruch auf freie Heilfürsorge durch den Bund. Daneben ersetzt der Bund den Wehrpflichtigen die Aufwendungen für eine Anwartschaftsversicherung. Für die unterhaltsberechtigten Familienangehörigen ohne eigenes Einkommen werden die vollen Beiträge zur privaten Krankenversicherung übernommen. Ausnahme: Wehrpflichtige Ärzte, Zahnärzte und Apotheker, die einen militärfachlichen Dienst verrichten, erhalten Dienstbezüge. Dadurch entfällt der Anspruch auf die Erstattung des Anwartschaftsbeitrages. Ersatzdienstleistende Ärzte, Zahnärzte und Apotheker in Zivilkrankenhäusern werden wie normale Wehrdienstleistende behandelt. Das heißt: Sie bekommen den Anwartschaftsbeitrag für die eigene Versicherung und den Beitrag für die unterhaltsberechtigten Familienangehörigen ersetzt.

Die Ansprüche nach dem USG sind bei der Unterhaltssicherungsbehörde der für den Wohnsitz des Wehrpflichtigen zuständigen Kreis- oder Stadtverwaltung geltend zu machen. Siehe auch Stichwort: Wehrpflicht.


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Versicherungsfall in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Als Versicherungsfall gelten auch:

  • Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung
  • Ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (gezielte Vorsorgeuntersuchungen)
  • Tod, soweit hierfür Leistungen vereinbart sind.

In der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird.

Versicherungsfrei - also nicht in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig - sind:

  • Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt über der Versicherungspflichtgrenze (siehe gesondertes Stichwort) liegt
  • Beamte, Richter
  • Lehrer an Privatschulen
  • Selbstständige
  • Angehörige freier Heilberufe
  • Studenten nach Abschluss des 14. Fachsemesters bzw. Vollendung des 30. Lebensjahres
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Versicherungsgeschäftliche Ergebnisquote: Definition und Bemerkungen

Definition:

Versicherungsgeschäftliches Ergebnis / verdiente Bruttobeiträge

Aussage:

Die Quote gibt in Prozent der Jahresbeitragseinnahmen an, wie viel von den Jahresbeitragseinnahmen nach Abzug der Aufwendungen für Schäden und Kosten übrig bleiben.

Hinweise:

Die so definierte Ergebnisquote ermöglicht eine zusammenfassende Betrachtung der Schaden-Kosten-Situation des Versicherers:

Ist die Ergebnisquote positiv, so war der kalkulierte Beitrag insgesamt ausreichend bemessen; allerdings kann das Schaden-Ergebnis (oder das Kosten-Ergebnis) dennoch negativ gewesen sein.

Ist die Ergebnisquote negativ, so hat der kalkulierte Beitrag nicht ausgereicht, um alle Aufwendungen abdecken zu können. Ursächlich dafür kann das Schadenergebnis und/oder das Kostenergebnis gewesen sein (siehe Kennzahlen "Schadenquote", "Verwaltungskostenquote", "Abschlusskostenquote"). Im Falle eines negativen versicherungsgeschäftlichen Ergebnisses stehen andere Überschussquellen, z.B. überrechnungsmäßige Zinserträge (siehe Kennzahlen "Nettoverzinsung", "laufende Durchschnittsverzinsung"), nicht mehr in vollem Umfang als Basis für die Überschussverwendung zur Verfügung.

Arbeitnehmer:

Arbeitnehmer ist, wer in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis steht: feste Arbeitszeiten, bezahlter Urlaub und Lohnfortzahlung im Krankheitsfall sind ein Kennzeichen für dieses Beschäftigungsverhältnis. Arbeitnehmer sind in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig. Die Versicherungspflicht entfällt allerdings, wenn das tatsächlich erzielte regelmäßige Einkommen die Versicherungspflichtgrenze im laufenden und voraussichtlich auch im nächsten Kalenderjahr übersteigt.

GmbH:

Zu den Arbeitnehmern gehören auch Geschäftsführer einer GmbH, sofern sie nicht Gesellschafter sind. Ist der Geschäftsführer gleichzeitig Gesellschafter, liegt eine Arbeitnehmertätigkeit dann nicht vor, wenn dieser aufgrund seines Kapitalanteils oder aufgrund besonderer Abmachungen im Gesellschaftervertrag maßgebenden Einfluss auf die Entschließungen des Unternehmens hat.

Bürgerlich rechtliche Gesellschaft:

Gesellschafter einer bürgerlich rechtlichen Gesellschaft sind Unternehmer; sie zählen deshalb nicht zu den Arbeitnehmern.

KG:

Ein persönlich haftender Gesellschafter einer KG (Komplementär) ist ebenfalls Unternehmer. Ein Kommanditist ist Arbeitnehmer, sofern er nach dem Gesamtbild seiner Tätigkeit in einem persönlich und wirtschaftlich abhängigen Beschäftigungsverhältnis gegenüber der KG als Arbeitgeber steht.

OHG:

Nicht zu den Arbeitnehmern gehören auch Gesellschafter einer OHG.

AG:

Ebenso zählen Vorstandsmitglieder einer AG und stellvertretende Mitglieder des Vorstands nicht zu den Arbeitnehmern.
Auszubildende

Personen in einem Ausbildungsverhältnis nach dem Berufsbildungsgesetz sind versicherungspflichtig.

Auszubildende in öffentlichen Verwaltungen sind versicherungsfrei.

Werden Jugendliche in staatlich anerkannten Lehrwerkstätten eines karitativen Erziehungsheimes nach Art der Ausbildung in gewerblichen Betrieben ausgebildet, ist auch hier von einem Ausbildungsverhältnis im Sinne des Berufsbildungsgesetzes auszugehen. Das Gleiche gilt für Ausbildungsverhältnisse der durch vormundschaftlichen Beschluss an die Fürsorge überwiesenen Jugendlichen, die in einem Erziehungsheim aufgenommen sind.
Während der Berufsausbildung unterliegen abhängig Beschäftigte der Versicherungspflicht in der GKV (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V).

Nach Abschluss der Ausbildung gelten für Berufsanfänger somit dieselben Regeln für die Versicherungspflicht bzw. Versicherungsfreiheit wie für alle übrigen Arbeitnehmer:

Wenn das Einkommen die JAEG im laufenden und voraussichtlich auch im nächsten Kalenderjahr übersteigt tritt Versicherungsfreiheit ein - siehe unter dem Stichwort "Versicherungspflicht bei Arbeitnehmern"

Ausnahmen bestehen für Studenten, siehe unter dem Stichwort "Versicherungspflicht bei Studenten".

Rentner sind Personen, die nicht mehr überwiegend erwerbstätig sind und ihren Lebensunterhalt aus einer Rente bestreiten.

Als Renten gelten:

  • Altersruhegeld
  • flexibles Altersruhegeld
  • Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsrente
  • Hinterbliebenenrente (Witwen-, Witwer- oder Waisenrente).

Vorruhestandsgeld ist keine Rente. 

Für Rentner – aber auch bereits für den Rentenantragsteller – gilt eine besonders geregelte Versicherungspflicht: die Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Rentner und Rentenantragsteller unterliegen der Versicherungspflicht in der KVdR, wenn sie mindestens 9/10 der zweiten Hälfte ihres Erwerbslebens der GKV angehört haben oder als Familienangehörige eines Kassenmitglieds Anspruch auf Familienhilfe hatten.  

Bei Hinterbliebenenrenten kann die Vorversicherungszeit auch durch den Verstorbenen erfüllt werden.

Die Krankenversicherungspflicht als Rentner tritt nicht ein, wenn

  • bereits eine Versicherungspflicht nach anderen Vorschriften besteht (z. B. als Arbeitnehmer, Arbeitsloser usw.) oder
  • wenn der Rentenantragsteller aus einer weiterhin ausgeübten beruflichen Tätigkeit ein Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze hat oder
  • wenn die Vorversicherungszeit in der GKV nicht erfüllt ist.

Seit August 2017 können pro Kind pauschal 3 Jahre auf die Vorversicherungszeit angerechnet werden. Dies gilt auch für Adoptiv-, Stief- oder Pflegekinder. 

Soweit Krankenversicherungspflicht eintritt, kann sich der Rentenantragsteller davon befreien lassen. Der Antrag muss innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der zuständigen Krankenkasse gestellt werden. 

Zum Beitrag für Rentner siehe Stichwort "Beitragszuschuss für Rentner"

 

Studenten werden in der GKV versicherungspflichtig, sobald sie sich an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule einschreiben. 

Ausnahme:

Es besteht generell Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Krankenversicherung (z.B. Beamte, studierende Arbeitnehmer mit Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze usw.) oder es besteht bereits Versicherungspflicht nach anderen gesetzlichen Bestimmungen (z.B. als Arbeitnehmer oder als Rentenempfänger). Versicherungspflicht tritt ferner so lange nicht ein, als der Student Anspruch auf Familienversicherung nach § 10 SGB V hat.

Als Studium gilt die wissenschaftliche Ausbildung an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen oder Fachhochschulen. Nicht als Studium gilt der Besuch von sonstigen Bildungseinrichtungen wie Akademien (soweit diese nicht Hochschulen sind), Fachschulen, Berufsschulen, Colleges usw. Nicht erfasst werden von der studentischen Versicherungspflicht auch Gasthörer an Hochschulen.

Die Versicherungspflicht beginnt mit dem Semester, frühestens jedoch am Tag der Einschreibung an der Hochschule. Sie endet 7 Monate nach Semesterbeginn. Die Versicherungspflicht beginnt für weitere 7 Monate erneut, wenn sich der Student an der Hochschule zurückmeldet. Auf diese Weise setzt sich die Versicherungspflicht bis zur Beendigung des Studiums fort. Vorher endet sie nur dann, wenn nach anderen Vorschriften Versicherungspflicht eintritt (z.B. als Arbeitnehmer usw.).

Die studentische Krankenversicherungspflicht endet mit Abschluss des 14. Fachsemesters bzw. nach Vollendung des 30. Lebensjahres (bei bestimmten Sonderfällen sind Ausnahmeregelungen möglich).

Wer als Student von der studentischen Versicherungspflicht erfasst wird, kann sich hiervon befreien lassen (siehe dazu Stichwort "Befreiungsmöglichkeit bei Studenten").

Arbeitet ein Student mehr als 20 Wochenstunden, ist er den Arbeitnehmern zuzurechnen. Dann gilt eine Befreiung als Student nicht mehr und Versicherungspflicht als Arbeitnehmer tritt ein.

 

Versicherungspflicht in der GKV

Selbständige, Freiberufler und Beihilfeberechtigte unterliegen grundsätzlich nicht der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Arbeitnehmer unterliegen zunächst der Versicherungspflicht in der GKV. Übersteigt allerdings ihr regelmäßiges Arbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze, sind sie nicht mehr versicherungspflichtig in der GKV.

Unter die Versicherungspflicht in der GKV fallen in der Regel folgende Personengruppen (die genauen Regelungen zur Versicherungspflicht finden Sie in § 5 SGB V) :

  • Arbeiter und Angestellte, es sei denn, ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt übersteigt die Versicherungspflichtgrenze
  • Auszubildende
  • Praktikanten (unter bestimmten Voraussetzungen)
  • Künstler und Publizisten (nach Bestimmungen des Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG))
  • Studenten (ggf. Befreiungsmöglichkeit)
  • Rentner (unter bestimmten Voraussetzungen / ggf. Befreiungsmöglichkeit)
  • Landwirte (nach Bestimmungen des Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte)
  • Behinderte (unter bestimmten Voraussetzungen)
  • Arbeitslose, soweit sie Anspruch auf Arbeitslosengeld haben. Sofern sie unmittelbar zuvor privat versichert waren, gibt es unter gewissen Voraussetzungen eine Befreiungsmöglichkeit
  • Arbeitlose, soweit sie Anspruch auf Arbeitslosengeld II haben. Nicht versicherungspflichtig in der GKV sind jedoch Arbeitslosengeld II Empfänger, sofern der Bezug nach dem 1.1.2009 beginnt und sie unmittelbar zuvor privat versichert waren
  • seit 01.04.2007: Personen, die bisher weder in der GKV noch in der PKV versichert sind und der GKV zuzuordnen sind sowie Personen die nicht versichert sind und zuvor gesetzlich versichert waren

Entfällt die Versicherungspflicht in der GKV, besteht die Möglichkeit der freiwilligen Weiterversicherung in der GKV oder zum Wechsel in die PKV.

Seit 1. Januar 2009 besteht die Pflicht zur Versicherung, d. h., alle Personen mit einem Wohnsitz in Deutschland müssen eine Krankenversicherung haben. Bisher Nichtversicherte, die der PKV zuzuordnen sind, haben bis zum 1. Februar 2009 Zeit, sich privat zu versichern. Kommen Nichtversicherte dieser Verpflichtung erst später nach, wird vom jeweiligen privaten Krankenversicherer ein zusätzlicher einmaliger Prämienzuschlag erhoben.

Die Pflicht auf Versicherung hat auch Auswirkungen auf bereits bestehende Versicherungsverträge. Beispielsweise werden Kündigungen von bereits bestehenden Krankheitskosten-Vollversicherungen erst gültig, wenn rechtzeitig eine entsprechende Absicherung in unmittelbarem Anschluss bei einem anderen Krankenversicherer nachgewiesen wird. (Siehe auch Stichwort "Kündigung".)

Mit der Pflicht zur Versicherung wird auch der Leistungsumfang, den der Kunde absichern muss, geregelt. Dieser muss für alle Krankheitskosten-Vollversicherungen, die seit 1. April 2007 abgeschlossen wurden, ambulante und stationäre Leistungen umfassen und darf einen vereinbarten Selbstbehalt von 5.000 € nicht überschreiten. Zahnleistungen sind ausgenommen. Die Vollversicherung der Hallesche erfüllt die gesetzlichen Anforderungen. 

Beamte müssen die nicht von der Beihilfe abgedeckten Kosten absichern, sodass zusammen mit der Beihilfe 100 % abgedeckt sind. Kunden mit Vertragsschlüssen vor dem 1. April 2007 haben hinsichtlich des Leistungsumfanges Bestandsschutz. 

 

Die Versicherungspflichtgrenze in der Krankenversicherung ist in § 6 SGB V festgelegt. Sie wird auch Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAG) genannt und ist ausschlaggebend dafür, ob Arbeitnehmer der Versicherungspflicht in der GKV unterliegen oder nicht. In 2022 beträgt sie € 64.350 jährlich bzw. € 5.362,50 monatlich (bei 12 Monatsgehältern). Für Personen, die bereits am 31.12.2002 wegen Überschreitens der damaligen Versicherungspflichtgrenze versicherungsfrei und privat versichert waren, beträgt sie in 2022 € 58.050 jährlich bzw. € 4.837,50 monatlich (bei 12 Monatsgehältern).

Arbeitnehmer

Wer ein Arbeitnehmerverhältnis neu aufnimmt oder den Arbeitgeber wechselt und vorausschauend für die nächsten zwölf Monate ein Jahresarbeitsentgelt über der Versicherungspflichtgrenze hat, ist sofort ab Beginn des Beschäftigungsverhältnisses versicherungsfrei. Dieser Zeitpunkt kann jeder Tag im Jahr sein. 

Wer als versicherungspflichtiger Arbeitnehmer eine Gehaltserhöhung erhält, durch die sein Jahresarbeitsentgelt vorausschauend für die nächsten zwölf Monate die aktuelle Versicherungspflichtgrenze über steigt, wird dagegen erst zum nächsten 1. Januar versicherungsfrei. 

Voraussetzung ist außerdem, dass das Einkommen auch die Versicherungspflichtgrenze des dann beginnenden Jahres übersteigt. Bei einer Gehaltserhöhung zum 1. Januar 2022 wäre also ein Wechsel in die PKV erst zum 1. Januar 2023 möglich, sofern das Einkommen auch über der dann geltenden Versicherungspflichtgrenze liegt. 

Selbstständige

Alle Selbstständigen, die wieder eine Tätigkeit als Arbeitnehmer aufnehmen und über der Versicherungspflichtgrenze verdienen, sind versicherungsfrei.

 

 
Der Krankenversicherungsvertrag ist ein Vertrag des Bürgerlichen Rechts; er wird zwischen dem Versicherer und dem Versicherungsnehmer abgeschlossen. Wie jeder andere bürgerlich-rechtliche Vertrag kommt auch der Krankenversicherungsvertrag durch Antrag und Annahme des Antrages zustande.

Der Krankenversicherungsvertrag unterliegt den Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches sowie den Richtlinien des Versicherungsvertragsgesetzes. Bestandteil des Vertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen nebst Tarifbedingungen und die Tarife.

Da es sich bei dem Krankenversicherungsvertrag um einen bürgerlich-rechtlichen Vertrag handelt, besteht – mit Ausnahme einzelner spezieller Konstellationen - kein Kontrahierungszwang, d.h. niemand muss ungewollt einen Vertrag abschließen. Das Versicherungsunternehmen ist also – von Ausnahmen abgesehen - nicht gezwungen, Anträge anzunehmen.

Der Versicherungsvertrag verpflichtet den Versicherer, die vereinbarte Leistung im Versicherungsfall zu erbringen, und den Versicherungsnehmer zur Zahlung des Beitrages.

Definition:

Verwaltungsaufwendungen / verdiente Bruttobeiträge

Aussage:

Diese Kennzahl gibt an, wie viel von den Beiträgen für die Verwaltung der Versicherungsverträge aufgewendet wird.

Hinweise:

Bei der Interpretation dieser Quote ist zu berücksichtigen, dass ihre Höhe durch die Dienstleistungsqualität in den Bereichen Kundenbetreuung und -beratung, aber auch durch Investitionen, z.B. in die Datenverarbeitung, beeinflusst wird.

Diese Kennzahl ist gemeinsam mit den Kennzahlen "Schadenquote" und "Abschlusskostenquote" Bestandteil der versicherungsgeschäftlichen Ergebnisquote und dient insoweit deren Erläuterung.

Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, auch außerhalb gesetzlich eingeführter Programme (in Tarif PRIMO.Z sind Vorsorgeuntersuchungen nach den gesetzlich eingeführten Programmen erstattungsfähig). Deren enge Eingrenzung auf bestimmte Krebserkrankungen, Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie Diabetes gilt für unsere Leistungsaussage nicht, ebenso wenig das Lebensalter. Gegenstand der Früherkennung sind speziell Krankheiten (bei Kindern auch Entwicklungsstörungen), die wegen ihrer begrenzten Heilungschancen möglichst früh entdeckt werden müssen. Leistungen der Früherkennung sind in der GOÄ ausdrücklich genannt. Zur Früherkennung zählen auch ergänzende Laboruntersuchungen sowie ein Belastungs-EKG.

In Tarifen für stationäre Heilbehandlung gelten Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten dann als Versicherungsfall, wenn diese aus medizinischen Gründen stationär durchgeführt werden müssen.

 
Mit einer Vorsorgevollmacht wird ein Bevollmächtigter ermächtigt, den (späteren) Patienten (Vollmachtgeber) in bestimmten Angelegenheiten zu vertreten. Dies muss sich nicht auf die Handlungen beschränken, die in einem Patiententestament benannt werden können. Der durch die Vorsorgevollmacht Bevollmächtigte ist kein gesetzlicher Betreuer. Die Bevollmächtigung kann die Bestellung eines Betreuers überflüssig machen. Für den Fall, dass eine Betreuung (dennoch) notwendig werden sollte, kann man in einer Betreuungsverfügung eine Person vorschlagen, die zum Betreuer bestellt werden soll und/oder Personen nennen, die nicht Betreuer werden sollen. Das Betreuungsgericht hat diesem Vorschlag zu entsprechen, wenn es dem Wohl des Patienten nicht zuwiderläuft.

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Der Patient kann als zusätzliche Leistungen im Krankenhaus die sogenannten Wahlleistungen in Anspruch nehmen. Unterschieden werden dabei ärztliche Wahlleistungen – die privatärztliche Behandlung durch den Chefarzt bzw. den Arzt nach Wahl – sowie nichtärztliche Wahlleistungen wie Telefon, Ein- oder Zweibettzimmer, Sanitärzelle, Auswahlmenü, Bereitstellung eines Fernsehgerätes.

Der Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung beginnt nach Ablauf der Wartezeiten. Diese rechnen ab technischem Versicherungsbeginn und sind wie folgt gegliedert: 

  • Allgemeine Wartezeit: 3 Monate
  • Besondere Wartezeit für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung und Zahnersatz sowie Kieferorthopädie:  8 Monate. 

Bei Unfällen entfällt die allgemeine Wartezeit. 

Die allgemeine Wartezeit und die besonderen Wartezeiten können auf Antrag des Antragstellers erlassen werden. Voraussetzung dafür ist: Die zu versichernden Personen legen innerhalb von 21 Tagen ein ärztliches Zeugnis über ihren Gesundheitszustand vor. Die Kosten dafür trägt der Antragsteller.

Die Hallesche Krankenversicherung verzichtet auf die Einhaltung der Wartezeiten in der Vollversicherung und der dazugehörigen Krankentagegeldversicherung, wenn die Vollversicherung bei der Hallesche im unmittelbaren Anschluss an die bisherige Versicherung (GKV oder PKV) beginnt. Der Wartezeitverzicht gilt nicht für die Krankheitskosten-Teilversicherung, Pflegeversicherung und für Personen, für die obligatorisch eine ärztliche Untersuchung erforderlich ist.

Ab Juli 2011 wurde die Wehrpflicht ausgesetzt. Wer freiwilligen Wehrdienst leistet, erhält freie Heilfürsorge durch den Bund. Da während des Wehrdienstes also kein privater Krankenversicherungsschutz benötigt wird, bietet die Hallesche ein Ruhen des Versicherungsschutzes an.

Die dazu erforderliche Anwartschaftsversicherung ist für unser Mitglied kostenlos. Den Anwartschaftsbeitrag trägt auf Antrag die Unterhaltssicherungsbehörde (vgl. Anwartschaft).
 

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